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急诊常见症状的诊断与处理 一、发热 【诊断要点】 病史： 流行病学史：发病季节、地区、接触史、预防接种史。 热程： 短程发热→感染（病毒、细菌、原虫）、输液输血反应、术后发热、过敏性发热。 长程低热→结核、局灶感染（肾盂肾炎、胆囊炎、扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张）、慢性肝炎、结缔组织病、甲亢。 热型：不同热型提示不同疾病。 伴随症状。 体格检查： 伴皮疹→风疹、水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、病毒感染、药疹。 伴寒战→大叶肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血。 伴结膜充血→麻疹、眼结合膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病。 伴淋巴结肿大→传染性单核细胞增多症、风疹、恙虫病、淋巴结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌。 伴肝脾肿大→病毒感染（肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒）、细菌感染（败血症、伤寒、布氏杆菌病）、寄生虫感染（血吸虫、疟疾）、血液病（白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤）、变态反应性疾病（变应性亚败血症、药物热、血清病）。 伴昏迷： 先发热后昏迷→中枢神经感染（流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑）、严重疾病引起的中毒性脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒性痢疾、脑性疟疾、中暑）。 先昏迷后发热→脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒。 【急诊处理】 尽快查清发热原因。 紧急降温处理的指征： 体温≥40℃； 高热伴惊厥或谵妄； 高热伴休克或心功能不全； 高温中暑。 高热对症治疗的措施： 物理降温：冰袋（颈部、肘窝、腹股沟等）、温水或酒精搽拭（四肢、颈）、冰水灌肠。 药物降温： 10%~25%安乃近滴鼻，2~3滴/次； 非甾体解热药或糖皮质激素； 冬眠疗法（过高热、高热伴惊厥或谵妄）； 脑水肿时：甘露醇、糖皮质激素。 卧床休息，补充水分、热量、电解质。 病因治疗。 二、呼吸困难 【诊断要点】 病史： 发病缓急、以往有无类似发作、发病与季节的关系、发作持续时间。 有无咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸。 有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史和过敏、吸烟史。 以往治疗缓解的方法。 临床表现： 呼吸频率： 加快（≥24次/min）→呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热。 减慢（10次/min）→呼吸中枢抑制，见于急性镇静催眠药中毒、CO中毒。 呼吸深度： 加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸）→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症性酸中毒。 变浅→肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静剂过量。 呼吸浅快→癔病发作→过度通气→呼碱→手足抽搐 呼吸节律：潮式呼吸（Cheyn-Stoke呼吸）→心衰、颅压增高、糖尿病昏迷、尿毒症。 呼吸困难的类型： 吸气性呼吸困难（三凹征）→大气道狭窄或阻塞。 呼气性呼吸困难（哮鸣音）→COPD、支气管哮喘、痉挛性支气管炎。 混合性呼吸困难→肺胸疾病、重度贫血、休克。 劳力性呼吸困难→心功能不全。 伴随症状： 痰： 伴发热咳嗽→支气管肺部疾病 伴铁锈色痰→肺炎 伴大量粉红色泡沫痰→心源性肺水肿 伴果酱色痰→肺吸虫病、肺阿米巴病 伴发热胸痛→肺炎、胸膜炎、心包炎。 突发呼吸困难伴胸痛→肺梗死、自发性气胸、急性心梗。 伴昏迷→中毒、脑出血、脑肿瘤 呼吸进行性加快伴顽固性发绀→ARDS 伴上腔静脉综合征→纵隔肿块 实验室检查： 血、尿常规，血糖、血电解质，血、尿渗透压，血尿素氮、肌酐。痰培养加药敏试验、痰查结核菌、瘤细胞。 血气分析。 特殊检查：胸平片或CT、ECG、心脏扇扫、纤维支气管镜、头CT。 【急诊处理】 病因治疗。 保持气道通畅：解痉、平喘、抗炎、化痰，必要时气管插管。 吸氧。 酌情使用呼吸兴奋剂。 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 三、昏迷 【诊断要点】 病史： 起病的缓急： 急性起病→脑血管病、脑外伤、急性中毒 亚急性起病→脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 逐渐发生→颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿 阵发性→肝性脑病 首发症状： 眩晕→椎基底动脉供血不足 剧烈头痛、恶心、呕吐→急性脑血管病 发热→急性颅内、颅外感染 注意外伤、高温、电击和药物、毒物接触史。 可能引起昏迷的内科疾病史：糖尿病、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、高血压病、心脏病。 短暂昏迷者注意询问癫痫史。 既往昏迷史及其与现昏迷的联系。 体格检查： 体温： 发热→感染性疾病（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）、脑出血、蛛网膜下腔出血 体温过低→休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖和甲状腺、垂体、肾上腺低功 脉搏： 增快→感染性疾病 细速或不规则→中毒与休克 脉缓而强→急性颅压增高 严重过缓、过速或节律不齐→心源性 呼吸： 潮式呼吸→间脑受损 深大、节律不规则呼吸→延髓病变 深大呼吸→酸中毒 呼吸缓慢→吗啡、巴比妥类中毒或粘液水肿 呼气氨味→尿毒症 呼气烂苹果味→酮症酸中毒