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小肠疾病的内镜诊断与治疗 智 发 朝 小肠是消化道最长的器官，其疾病种类也很多,如感染性炎症(细菌、寄生虫等)、克罗恩病、肿瘤、肠管或血管畸形等。对其检查手段虽然很多，如全消化道钡餐、小肠气钡双重造影、核素扫描、选择性动脉造影、B超、CT、MRI、PET等，这些方法解决了临床部分问题，但都有其局限性[1]。随着内镜技术的快速发展，尤其是胶囊内镜和小肠镜的应用，目前已成为小肠疾病诊断与治疗的重要手段，并越来越呈现出其卓越的功能。对小肠疾病的诊疗，常用的内镜技术包括以下几种。 胃镜和结肠镜检查 一般来说，胃镜只能观察十二指肠以上的消化道，很难到达空肠，但对胃大部切除胃空肠吻合手术后的患者，胃镜可以观察空肠上段的病变。 回肠末段是耶氏菌和空肠弯曲菌感染、克罗恩病、结核、淋巴瘤等的好发部位，结肠镜到达回肠末段并不困难，取活检及黏膜涂片也容易进行，常规进入回肠末段观察，能提高回末病变的诊断率。 小肠镜检查 1977年Tada等首次报道探条式小肠镜以来，国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种，如推进式小肠镜检查法、探条式小(push enteroscopy) 推进式小肠镜检查是应用较为广泛的一种方法，可以到达Treitz韧带下40cm-100cm，Olympus公司的SIF-l0L及电子小肠镜SIF-200型。患者取左侧卧位，，，90~120cm处常为屈氏韧带，，，，，，X线透视或腹部平片， 推进式小肠镜检查，操作简单易行，，， 普通推进式小肠镜对小肠出血的确诊率可达25%~48．%， 2、双囊电子小肠镜检查法（Double-ballon Enteroscope） 双囊小肠镜由山本博德发明并首先用于临床，2003年日本富士写真光机株式会社首先推向市场。其装置是，在长200cm的镜身前端有可装卸的气囊，另配备长145cm的外套管，外套管的前端也有气囊，有气泵通过两个导管分别与两个气囊相连。利用两个气囊交替固定肠管，以有效长度仅2米的内镜和柔软的外套管交替插入来完成对全小肠的观察。 既可经口进镜，也可经肛门进镜，这根据患者的病情和具体情况选择。双囊电子小肠镜操作比较简单，术前应用麻醉或其他镇静药，病人可以耐受，在X线监视下进行有助于操作，寻腔进镜，能进行全小肠的直视检查，同时还可以进行活检、黏膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理。 双囊电子小肠镜检查的适应证是：①原因不明的消化道出血；②克罗恩病(图1)；③小肠造影有异常；④慢性腹疼、腹泻，疑有小肠器质病变；⑤多发性息肉症候群；⑥疑患小肠癌、黏膜下肿物。 自日本本土之后，广州南方医院和上海瑞金医院于2003年首先引进了双囊电子小肠镜并用于临床，对不明原因消化道出血的病因确诊率达80.0%。双囊小肠镜检查基本上能发现全小肠不同节段的病变，该项技术以其卓越的功能赢得了全球消化病大夫的青睐，同时也是2003年及2004年的美国DDW上的热门课题，在我国各地交流后，也引起了强烈反响，这是目前小肠疾病诊疗最有前途的技术之一。 胶囊内镜 Paul Swain 于2000年5月在美国加利福尼亚举行的DDW上报告了应用胶囊内镜检查胃肠病变的结果，引起了消化内镜界极大的兴趣。胶囊内镜又称M2A，由以色列Given Imaging公司制造。它是一个11×30mm药丸大小的无线内镜，由电池、光源、成像系统和传送器等部件构成。这种无创性的检查不仅能达到全小肠的各个位置，而且可获得清晰的图像。胶囊内镜可以间接观察全小肠，对其他方法难以确诊的小肠出血、肿瘤等疾病有较高的检出率。 我国引进胶囊内镜已有3年，初步积累了一定的经验，国内报道胶囊内镜对不明原因的消化道出血的诊断率为81%，使得小肠疾病的诊断有了明显进步。但对出血量比较大、或伴有肠梗阻者，胶囊内镜并不适宜，其最大的弊端在于不能直视进退观察和取材，并且价格昂贵。 特别值得提出的是，国产的胶囊内镜也已问世，这对胶囊内镜的普及有极其重要的意义。 超声内镜检查 超声内镜是近几年进展较快的消化疾病诊疗技术之一，新型高分辨率超声内镜能够清楚地显示胃肠道管壁及其周围的组织层次、病变性质、范围以及是否侵犯临近组织和器官。 超声内镜在小肠疾病方面，以十二指肠病变、特别是十二指肠肠壁内病变与肠壁外病变的鉴别、十二指肠腹壶周围肿瘤、部分空肠上段和回肠末段的病变等具有重要的价值。小肠的其余部分，目前由于超声探头无法到达，使其使用范围受到限制，将来有可经过小肠镜活检道的超声探头，就可以到达小肠较深的部位，以发挥更广泛的作用。 手术中内镜 是指在开腹手术时对小肠进行的内镜检查，通常用胃镜或结肠镜，多从肠管切口进镜，，，，，，，；，(laparoscopy) 许多小肠病变可累及小肠系膜，如各种炎症、肿瘤；一些病变发生在小肠系膜及其神经和血管，用常规的小肠镜和X线、CT等检查不