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The Risk of Suicide with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in the Elderly David N. Juurlink, Muhammad M. Mamdani, Alexander Kopp, Donald A. Redelmeier 选择性血清素再摄取抑制剂的使用与老年人自杀风险的研究 研究背景（一） 抑郁 终身患病率约为20%； 约15%住院的抑郁患者死于自杀； 每年全世界约100万因抑郁自杀。 研究背景（二） 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs) 在临床上被广泛应用； 有报道： SSRIs治疗期间，增加自杀风险； 但自杀风险的增加是由于抑郁，还是因为SSRIs治疗的副作用？——未知 目前关于SSRIs与自杀的关系，各研究结果间有差异，而且自杀行为活跃者常被排除在抗抑郁药临床试验外，故不利于检测到使用不同抗抑郁药的患者之间的自杀死亡率的差异。 研究背景（三） SSRIs导致自杀率增高在成年人中已有不少报道，在儿童青少年的风险也已引起关注； 尽管抗抑郁药在老年人这一群体使用非常多，但目前还没有针对老年人的研究。 研究方法 对象 加拿大安大略湖(Ontario)1264686位66岁以上老年人 (1992-2000年9年间66岁以上自杀的老年人及其对照) 匹配方法 倾向得分匹配（propensity score）； 1. 把自杀者的死亡日期作为指标日期（index date），计算的是指标日期的倾向得分； 2. 对照与自杀者的倾向得分相差在0.2个标准差之内。 3. 自杀者倾向得分过高者因无法匹配对照，只参与描述分析，而无进行匹配研究。 倾向得分元素构成表 结果概况 研究期间，研究对象中有1354人自杀，其中25人（2%）资料不合格，1329人合格。191人（14%）倾向得分过高无法匹配对照，故剩下1138自杀者可以进行匹配研究（匹配4552名对照）。 大多数死者为男性，居住于城市，在死前一年很少去看过精神科医生。 自杀方式：火器370人，上吊318人，服毒285人 本研究中的抗抑郁药 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs): 氟苯氧丙胺、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰； 二环类抗抑郁药： 地昔帕明、去甲替林、普罗替林、马普替林、阿莫沙平； 三环类抗抑郁药： 阿密曲替林、丙咪嗪、多虑平、曲米帕明 、氯米帕明 ； 其它抗抑郁药： 万拉法辛、曲唑酮 、安非他酮 、奈法唑酮 。 关于抗抑郁药的几点声明 因单胺氧化酶抑制剂使用并不多、米氮平因不属于保险系统系列药品，故没有纳入研究； 在本研究中，抗抑郁药的新用（new use）指：在过去的六个月中，没有同类抗抑郁的使用。但在“其它分析” (Additional Analyses)部分，则是指：在过去的六个月中，没有其它任何抗抑郁的使用。 研究对象的人口学、临床特征概况 抗抑郁药使用概况及其风险 1329位自杀者中，907人(68%)在死前6个月未接受抗抑郁治疗。 在第一个月治疗中， SSRIs导致自杀的风险约是其他抗抑郁药的5倍。 抗抑郁药导致自杀风险情况 抗抑郁药导致自杀风险情况 抗抑郁药的分组分析 有些抗抑郁药并非只用于抑郁的治疗，尤其是三环类抗抑郁药(如阿密曲替林、多虑平、氯米帕明 ) 。当我们把所有三环类从非SSRI类排除时，其结论没有显著变化。 有些抗抑郁药的特征不同于其同类。当我们把万拉法辛归入SSRI类，把结构上不同于二环类的阿莫沙平、马普替林剔除，把氯米帕明排除在三环类，然后进行分析，结果均与原先一致。 其它分析 当定义抗抑郁药的新用为“在过去的6个月，没有用过任何抗抑郁药”时，结论跟前面的一致。 对照不进行倾向得分匹配而仅仅进行年龄、性别、收入匹配时，结论也跟前面的一致。 进行巢式病例对照研究，结论也一致。 其它因素分析（除女性外）也一致。 不同人口学或疾病特征下的SSRIs治疗的自杀危险 抗抑郁药类型与自杀方式的关系 抗抑郁药导致自杀的绝对危险（一） 使用SSRIs者自杀风险：1/3353； 其他抗抑郁药使用者自杀风险：1/16037 在本研究的1329例自杀者中，907人（68%）在死前6个月未服用过抗抑郁药。在抗抑郁药治疗的第一个月，自杀者死于抑郁的可能性高于死于治疗的副作用：死于抗抑郁药的实际风险非常小。 抗抑郁药导致自杀的绝对危险（二） 没有研究证明抗抑郁药可以预防自杀，但有证据表明：在老年患者中，抗抑郁治疗可以降低自杀意念。 假设SSRIs只能降低抑郁患者2%的自杀风险，那么它所能预防的自杀数要高于它的副作用所导致的自杀。