哈尔滨医科大学-临床麻醉学课件-心脏大血管手术的麻醉.ppt

心脏 大血管手术的麻醉 哈医大二院麻醉科　　 岳云 慢性缩窄性心包炎 病理生理 　舒张受限 心率增快 　循环时间长 血容量增加 　静脉回流受限 水肿 　肺血增多 呼吸困难 　肝淤血 低蛋白 　术前利尿 水电解质紊乱 麻醉处理 改善全身状态(水肿消退)离子正常 气管插管静吸复合全麻 诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮 极危重病人 易表面麻醉下清醒插管 头高位 下腔静脉解除前10min给予洋地黄 控制输液量 在CVP监测下输液 局部刺激 易引起心律失常 利多卡因 急性心包填塞 血流动力学基本与慢性相似． 代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正 大剂量阿托品来保持原有代偿机制 心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行 穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物． 麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量 压塞解除后 血压即可回升　升压药减量 BP CVP不宜过高 以免心脏破裂 先心病 非紫钳型 (肺--充血型):分两类 左右心腔 间有通道存在 　左心及体循环压力＞右心及肺循环压力 　左心血流向右心 肺血增多 动脉导管未闭 房间隔缺损 　 室间隔缺损 房室管缺损 肺静脉充血或体循环受阻. 主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流 　 主动脉瓣狭窄 占先心病 70% 紫钳型 肺循环血流量不足 　法乐四联症 三尖瓣闭锁 　肺动脉瓣闭锁 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂 　完全性肺静脉畸形引流 　单心室 单心房 大动脉共干 体静脉血不经肺直接流入主动脉 　大动脉转位 占先心病 30% 非紫钳型 病理生理: 左心室收缩压120mmHg 右心室收缩压30mmHg 左向右分流 多少取决于缺损大小 肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高 右心负荷加重 压力升高 右心衰竭 右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征 左心衰竭----全心衰竭---死亡 临床表现 早期体征—杂音 无症状 中晚期体征—杂音 心前区隆起 震颤 右心大 肺淤血 肝大淤血 肺动脉压高 症状—心悸 气短 呼吸系统易感染 麻醉处理 改善心肺功能　吸氧　降低肺动脉压 东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg 有创动脉监测 诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg万可松0.1mg/kg 慢诱导　循环慢 深静脉置管监测 麻醉维持芬太尼50μg/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg 紫钳型 病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少　缺氧－紫钳 　　　　　血液粘滞　凝血障碍　　　 危险性：漏斗部痉挛　缺氧发作　呼吸困难 　　　　晕厥　脑乏氧　血流缓慢　 心脏停搏　脑血栓　 静脉气栓→动脉 术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg） 麻醉诱导：右→左分流　起效快　 　　　　　防止体循环压力↓　　　　　 麻醉维持：芬太尼　咪达唑仑　阿端 　　　　　适当扩容　血液稀释 　　　　　维持体循环阻力　 　　　　　降低肺血管阻力 　　　　　防止肺水肿PCO2 30~35mmHg　　　　　 加强心功 　　　　 肾上腺素0.01~0.2μg/kg.min 　　　　 硝普钠0.5~5μg/kg.min 麻醉管理：维持体循环阻力 　　　　　　降低肺循环阻力 血液稀释　　　　　 补充血容量 防治组织水肿 呼吸管理 加强心功 防治低心排 纠正凝血功能障碍 非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉 术前准备：控制高血压　糖尿病　 　　　　　　治疗心律失常　纠正心功不全 　　　　　　控制心率＜70次／分 术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg　 　　　　　　吗啡　0.1mg/kg 麻醉诱导： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 　 万可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg 　 利多卡因1mg～2mg/kg 　 先镇静 后肌松再分次推注芬太尼 麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h＋丙泊酚 1~2mg/kg.h＋芬太尼5