妇产科主治医师考试——晚期妊娠引产.docVIP

妇产科主治医师——晚期妊娠引产 　　妊娠满28周以后，由于母体因素或胎儿方面的原因，用人工的方法发动子宫收缩而终止妊娠的手段，谓之晚期妊娠引产术。 　　【适应证】 　　（一）母体方面 　　1.某些妊娠合并症、心脏病、慢性高血压、肾病、糖尿病等。病情无法控制，继续妊娠将危及母、儿生命。 　　2.重度妊娠高血压综合征、轻型胎盘早剥、低置型前置胎盘等，胎儿已成熟。 　　3.足月妊娠胎膜破裂12～24小时未临产者。 　　4.过期妊娠。 　　5.急性羊水过多出现压迫症状者。 　　（二）胎儿方面 　　1.死胎。 　　2.胎儿畸形（脑积水、无脑儿）。 　　3.胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合。 　　【禁忌证】 　　1.明显头盆不称，产道阻塞（子宫肌瘤、卵巢瘤），横位，臀位等。估计阴道分娩有困难者。 　　2.疤痕子宫。（如剖宫产术史、子宫肌瘤剜除术史）。 　　3.畸形子宫。（如双子宫畸形等。） 　　4.完全性前置胎盘、重型胎盘早剥。 　　5.乡级卫生院，无剖宫产、缺抢救母儿技术条件，严禁产前应用任何宫缩剂。 　　【方法及注意事项】 　　（一）药物引产 　　1.催产素引产 催产素对子宫平滑肌有选择性收缩作用，是最常用且有效的引产药物，但个体差异明显。妊娠足月之子宫对催产素的作用越敏感，宫颈成熟者，引产成功率越高。 　　（1）方法：从低浓度开始，先静脉给5%葡萄糖液，调整滴速为8滴／分，然后以2.5U催产素加入5%葡萄糖液中配成0.5%浓度进行滴注。根据宫缩强弱进行调整。通常不超过10mu／min（30滴／分）。维持宫腔内压力达50～60mmHg.宫缩间隔时间2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可适当增加催产素剂量。 　　①应严格掌握适应证及禁忌证，用药前应全面询问医学教育网整理发布病史、体检、宫颈检查评分，排除头盆不称。 　　②滴注时应有专人密切观察宫缩、血压、脉搏以及胎心率变化。每15分钟记录一次。有条件者可以使用胎儿电子监护仪。在滴注的过程中，如发现宫缩过强持续1分钟以上，或胎心音有变化，应立即停止滴注。催产素在母体血液中的半衰期为2～3分钟，停药后能迅速好转，必要时可以加用镇静剂以抑制其作用，以免发生子宫破裂或胎儿宫内窘迫。 　　③由于催产素有抗利尿作用，使水的重吸收增加，可出现尿少，须警惕水中毒发生，所以一次引产输液量不宜超过1000ml.重度妊高征或心脏病孕妇则应注意滴速不可过快。 　　④如孕妇出现胸闷、气急、寒颤、皮疹甚至休克，应立即停止用药并立刻抢救。 　　⑤若当日引产不成功，可重复进行，但三日后应考虑其他引产方法。 　　2.前列腺素引产前列腺素（PGF2a、PGE2）可促宫颈成熟。对各期妊娠子宫均有收缩作用。 　　（1）方法：给药途径为口服、静滴及局部用药（放置于阴道后穹隆）。其中以阴道用药最为安全。下面介绍阴道用药。 　　①DGE2栓剂：可将含有3ml的PGE2栓剂塞入阴道后穹隆，如无效，次日再放一枚。 　　②卡孕栓：即国产的PG05，用法和PGEa一样。 　　③米索前列醇：简称“米索”，小剂量应用：25ug放置阴道穹隆部，如无宫缩4小时后重放。总量不超过200ug. 　　（2）注意事项： 　　①孕妇患有严重的合并症，如心脏病、急性肝、肾疾病、青光眼、哮喘、癫痫、严重贫血者禁用。 　　②注意副反应及其处理。如恶心、呕吐、腹泻，可给予维生素B6、灭吐灵、阿托品；医学教育网整理发布如心动过速、头痛，可给予镇静剂；如血压下降一般可以在短期内自然恢复；如出现皮肤出血点可以静脉滴注氢化可的松；如出现宫缩过强则应立即停药，并给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵口服，或前列腺素抑制剂消炎痛，以对抗由前列腺素引起的强直性子宫收缩。 　　（二）手术引产 　　1.人工剥离胎膜术 是一种较古老的引产术，目前临床不常用，此法能机械性地扩张宫颈，通过手指刺激宫颈引起催产素释放，达到引产目的。 　　（1）操作步骤：术前温肥皂水灌肠，排空膀胱，听胎心。取膀胱截石位，常规消毒，铺巾。术者戴无菌手套，将示指伸人子宫颈管内，稍扩张宫颈口后，沿宫颈内口周围，宫壁与胎膜之间，剥离1～2圈，深度3～5厘米。 　　（2）注意事项： 　　①剥膜后一般在24小时内可发动宫缩。 　　②应严格无菌操作，防止感染。操作时动作应轻柔，防止粗暴动作造成宫颈损伤或胎膜破裂。 　　③术后注意观察胎心变化及宫缩情况。 　　④前置胎盘者禁用此术；宫颈不成熟、臀位、胎头浮动者不宜用此术。 　　2.人工破膜术 用人工的方法使胎膜破裂，让羊水流出，用以诱发或加强宫缩，缩短产程，加速分娩。此术为目前晚期妊娠催产或引产的主要方法，简便有效，被临床广泛应用。 　　（1）作用机制： 　　①前列腺素合成增加：破膜后前列腺素合成增加，使子宫肌纤维的收缩协调而有力，从而形成有效的分娩产力。 　　②促进宫颈成熟：破