急性肾衰竭诊断治疗和连续性血液净化临床的应用.pptVIP

急性肾衰竭的诊断治疗和连续性血液净化的临床应用 中山大学附属肿瘤医院ICU 概 念 各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L。包括肾前性、肾后性和肾实质性。 狭义的急性肾衰竭——急性肾小管坏死 肾前性急性肾衰的常见病因 有效血容量下降； 心输出量的下降：心功能不全，心包缩窄，肺梗塞，PEEP 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，酸中毒，低氧血症 严重肾动脉痉挛：感染，药物，肝肾综合征 肾动脉梗阻：血栓，动脉硬化 肾后性急性肾衰的常见病因 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤，先天性 功能性膀胱梗阻 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化 所占比例不高，2-10% 临床上正确诊断意义重大 肾性急性肾衰的常见病因 急性肾小管坏死 肾小球肾炎 间质性肾炎 肾血管性疾病 急性肾小管坏死 急性肾缺血：肾前性衰竭延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生 肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。 急性肾小管坏死 急性肾中毒：肾小管损害 外源性毒性物质： 氨基甙类抗生素：发生率10-26%， 用药后5-10天，非少尿型 头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪 类利尿药，放疗和化疗，环孢霉素A， 重金属 内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白 急性肾衰竭的危险因素 急性危险因素 容量下降 氨基甙类抗生素的使用 造影剂 败血症休克 脱水 低血压 急性肾衰竭的危险因素 慢性危险因素 既往肾脏病史 高血压 充血性心衰 糖尿病合并血容量不足 急性肾功能衰竭的防治 急性肾功能衰竭的预防 扩充血容量 利尿剂： 甘露醇：早期使用，ARF确立后慎用，对于 改善预后还尚无定论 速尿：早期使用，改善缺血性ARF的GFR， 对中毒性ARF无任何作用，缩短少尿 期，减少对透析的需求 血管扩张剂，钙拮抗剂，氨基酸，中药等 急性肾功能衰竭的症状性治疗 水中毒： 严格限制水、钠的摄入 尽早透析，应用超滤脱水 慎用高渗性利尿脱水 使用速尿和利尿酸钠 急性肾功能衰竭的症状性治疗 高血钾： 早期透析 克分子乳酸钠：40-200ml 5%碳酸氢钠：代谢性酸中毒，250ml 10%葡萄糖酸钙：10-20ml 葡萄糖和胰岛素 离子交换树脂灌肠 急性肾功能衰竭的症状性治疗 低血钠： 一般不予补钠处置 大量体液丢失时，适当补充 透析：高效，安全 急性肾功能衰竭的症状性治疗 代谢性酸中毒： 控制蛋白分解代谢和电解质紊乱 透析 轻度酸中毒不需要纠正 碳酸氢钠：碳酸氢根＜12mmol/L 或pH ＜7.15 尽量口服：1-4片 连续性血液净化（CBP） 连续性与间歇性血液净化的比较 间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。 CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。 连续性与间歇性血液净化的比较 CBP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。 对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。 CBP还可清除炎性介质。 连续性血液净化的适应症 容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿 清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢 酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症 连续性血液净化的适应症 非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒 乳酸酸中毒 挤压综合征 心肺旁路 连续性血液净化的并发症 技术性并发症 血路不畅 血流下降