ST段抬高心肌梗死治疗指南ACC AHA 2004.ppt

ST段抬高心肌梗死治疗指南 （ACC/AHA-2004） ---要点介绍 北京微创医院 北京市垂杨柳医院 李瑞杰 急诊早期处理策略 早期再灌注治疗 Ⅰ类（证据 A） 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time— 30min Door to balloon time— 90min 禁忌证 早期再灌注治疗：PCI ?-阻滞剂 循证研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。 尽可能早期使用?-阻滞剂,所有患者均能获益。 荟萃分析：24 000例，7日死亡的相对危险下降14%，长期死亡率下降23%。 ACEI/ARB Ⅰ类 1.无禁忌证的STEMI后患者出院时均应使用ACEI。（证据A） 2.无显著肾功能不全或高钾血症，LVEF≤0.40，有症状性心衰或糖尿病的STEMI后患者，在使用治疗剂量的ACEI基础上应长期使用醛固酮拮抗剂。（证据A） 3.ARB用于不能耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者。推荐缬沙坦和坎地沙坦为被证明是有效的ARB。（证据B） Ⅱa类 对于可以耐受ACEI，有心衰征象，LVEF0.40的患者,也可以选择ARB替代ACEI作为STEMI的长期治疗。 （证据B） Ⅱb类 对于顽固性症状性心衰和LVEF0.40的STEMI患者的长期治疗中,也可考虑ACEI与ARB联合使用。（证据B） β-阻滞剂 Ⅰ类 1.除低危和有禁忌证者，所有STEMI患者均应使用β-阻滞剂。若发病初始没有紧急使用，则应在事件发生的数天内使用，并长期应用。 （证据A） 2.对于有中—重度左心室衰竭的患者应逐步少量地使用β-阻滞剂。 （证据B） Ⅱa类 对于无β-阻滞剂禁忌证的STEMI后低危患者给予β-阻滞剂也是合理的。 （证据A） 华法林治疗 Ⅰ类 1.对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征者应给予华法林： ①无支架置入（INR2.5-3.5）；（证据B） ②有支架置入，同时用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。 （证据C） 2.对阿司匹林过敏，有支架置入者使用华法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。 （证据B） 3.有持续性或阵发性房颤者应当使用华法林（INR2.0-3.0）。 （证据A） 4.影像学提示有左室血栓者华法林应使用至少3个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。（证据C） 5.无支架置入和有抗凝指征者，应单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用。 （证据B） 华法林治疗 Ⅱa类 1.年龄小于75岁，无特殊抗凝指征，并能确实监测自己的抗凝水平者，单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用对二级预防也是有益的。 （证据B） 2.有左室功能障碍和广泛节段性室壁运动障碍者使用华法林也是合理的。（证据A） Ⅱb类 对于严重左功能障碍，不论有或无CHF的患者考虑使用华法林。 （证据C） STEMI后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。 Ⅱa类 1 对于non-HDL-C≥130mg/dL的出院患者，给予药物治疗以达到降低non-HDL-C至130mg/dL的目标是合理的。（证据B） 2 对于LDL-C100mg/dL和non-HDL-C130mg/dL但HDL-C40mg/dL的患者，除饮食治疗和其他非药物治疗外给予药物如尼克酸或贝特类治疗以提高HDL-C水平是合理的。（证据B） 3 不论LDL-C和HDL-C水平如何，若甘油三酯水平500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为130mg/dL），而不是LDL-C。（证据B） 调脂治疗 血压控制 Ⅰ类 应使用药物将血压控制于靶水平140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者控制于130/80mmHg。 （证据B） 血压≥120/80mmHg的患者应开始改变生活方式。（证据B） Ⅱb类 STEMI后患者目标血压控制在120/80mmHg是合理的。（证据C） Ⅲ类 不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。（证据B） * * Ⅰ类（证据水平：B级） 病人接触医疗系统——开始溶