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CKD降压治疗的基石 RAS阻断剂的临床应用体会 杨向东 山东大学齐鲁医院肾内科 诊 断 CKDⅡ期 慢性肾小球肾炎 原发性高血压？ 既往治疗情况 8个月前发现血压，尿检异常后，一直坚持服用贝那普利10mg/d，同时服用中成药 用药后血压一般在140-150/90mmHg左右 用药后尿蛋白+-++ 用药后2个月来我院门诊就诊 拒绝行肾活检 现治疗方案 雅施达8mg/d 来适可80mg/d 百令胶囊4粒 Tid 黄葵胶囊4粒 Tid 治疗结果 治疗结果 KDIGO新指南对于CKD患者血压目标的推荐 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. CKD类型 白蛋白尿 (mg/24h) 血压目标 (推荐等级) 主要推荐理由 非糖尿病 30 ≤140/90mmHg (1B) 高血压是CVD和CKD发生发展的一种危险因素 一般人群中降低血压可降低CV风险 CKD患者降低血压可减少CKD进展 CKD是CVD的一种主要危险因素 30～300 ≤130/80mmHg (2D) 尿白蛋白30-300mg/24h(微量白蛋白尿)是CVD和CKD进展的一种危险因素 RCTs表明血压≤130/80mmHg可能减少CKD进展 300 ≤130/80mmHg (2C) 白蛋白尿是CVD和CKD进展的一种主要的危险因素 RCTs表明血压≤130/80mmHg可能减少大量白蛋白尿患者的CKD进展 伴糖尿病 30 ≤140/90mmHg (1B) RCTs及观察性研究表明降低血压持续140/90mmHg可预防主要CV事件。降低血压至该水平可能降低CKD进展风险 进一步强化降压的获益证据不一致，试验中糖尿病患者轻度的CV获益部分被增加的严重不良事件风险所抵消，观察性研究中结果不一致 ≥30 ≤130/80mmHg (2D) 观察性研究显示尿白蛋白水平预测不良CV和肾脏预后风险 降低血压以降低尿白蛋白排泄，可能转为肾脏和CV事件风险的降低，虽然这仍未被RCTs证实 2003 JNC7 2007 欧洲高血压指南 2010 中国高血压防治指南 2012 KDIGO 慢性肾病是ACEI、ARB的强适应症 高血压合并 肾损害，首选ACEI/ARB 伴肾脏疾病 患者主要推荐ACEI/ARB 有白蛋白尿的CKD患者，首选ACEI/ARB 高血压指南 高血压 蛋白尿 ACEi 慢性 肾脏病 培哚普利 循证医学证据 雅施达单药降压 疗效显著 Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (1): 45-55 CONFIDENCE研究：共入选8298例高血压患者，给予培哚普利4-8mg治疗，平均随访12周 培哚普利显著降低血压变异度，降压更平稳 Rothwell PM, Howard SC, Doaln E, et al. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480 Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Lancet. 2010;375:895-905 Rothwell PM. Lancet. 2010; 375:938-948 *随访间隔6个月，平均随访5年 收缩压（mmHg） 药物 半衰期 雅施达? 24小时 雷米普利 8-14小时 赖诺普利 12小时 福辛普利 12小时 依那普利 11小时 贝那普利 11小时 卡托普利 2小时 缬沙坦 6小时 厄贝沙坦 11-15小时 雅施达半衰期超过24小时降压更持久 雅施达显著延缓慢性肾病进展 培哚普利显著延缓肾脏皮质间质纤维化面积1 1.Cordonnier DJ, et al. J Am Soc of Nephr.1999;10:1253-1263. 2.Hoy WE, et al. Kidney Int Suppl. 2003;(83):S66-73. P ＜0.05 1.纳入26例2型糖尿病合并肾小球硬化症患者的研究，应用培哚普利与安慰剂对照2年 2.纳入267例合并或不合并糖尿病或高血压的慢性肾病患者，给予培哚普利4-8mg/天，平均随访3.39年 平均肾皮质间质纤维化 患者比例 P =0.038 -57% 肾功能衰竭* 培哚普利显著降低CKD患者肾功能衰竭发生率2 * 与对照组(未治疗或采用 其他药物治疗)相比 我国CKD总患病率高达10.8% 中国CKD现患病率抽样调查 The Lancet. 2012;379:815-22. CKD分期 患病率 Circulation. 2007;116:85-97 CKD患者心血管事件风险显著增加 CKD患者CV死亡风险是进展为ESRD的6倍