医学资料-诊断步骤与病历书写.pptVIP

没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 临床思维的原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则，以免延误了疾病的治疗时机。在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。 如何培养、建立科学的临床思维 拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 基本概念简释 诊断 是将问诊、体格检查、实验室检查及其他各项检查所收集到的资料，经过归纳整理、综合分析和推理判断，所做出的符合病人客观实际的结论。主要疾病 影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病。并发病 在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病。伴发病 在发病机制上与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病。 临床综合诊断 误诊的主观原因 1.主观性思维 2.静止性思维 3.片面性思维 4.表观性思维 5.习惯性思维 病历及病历书写的概念 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。 病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。 门（急）诊病历的书写要求及内容 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h ——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（一） 1、起病情况：起病日期、缓急