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扩张型心肌病治疗进展 扩张型心肌病(DCM) 是病因未明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功 能衰竭。其病因可能与感染、自身免疫异常、各种代谢异常以及家族遗传性有关 [1 ] 。预后差,严重影响患者生存。现将近年来国内外在治疗 DCM 领域的进展 介绍如下。 1 药物治疗 1. 1 β受体阻滞剂 由于β受体阻滞剂对心肌收缩功能存在抑制作用,故多年来,DCM 患者应用 β受体阻滞剂一直存在争议。然而,1975 年,瑞典学者将 β受体阻滞剂用于 DCM 伴心动过速和严重充血性心力衰竭患者,结果发现患者活动能力得以改善[2 ] 。 随着第三代 β受体阻滞剂拉倍他洛(labetalol) 、布辛多洛(bucindolol) 和卡维地 洛( carvedilol ) 的问世, 给 DCM 患者带来福音。Cice 等[3 ,4 ]观察 114 例透 析的DCM 患者随机接受卡维地洛或安慰剂加标准治疗,一年后第一次分析发现左 室射血分数(LVEF) 升高,左室舒张末期容积(LVEDV) 和左室收缩末期容积(LVES V) 减低,这些指标在治疗后六个月即达统计学意义。随访两年后超声心动图资料 示病理重塑显著减少,心腔内径变小,射血分数升高。卡维地洛组病人死亡减少(7 3. 2 %至 51. 7 % , P 0.01) ,并且心血管死亡和入院率也降低(67. 9 %至 29.3 % ,58. 9 %至 34. 5 % , P 0. 000 01) 。探索性研究表明致死性心 肌梗死、致死性脑卒中和因心力衰竭恶化而入院率在卡维地洛组远低于安慰剂 组。Cioffi 等[5 ]观察 37 例老年 DCM 患者[ 平均年龄(76 ±6) 岁]接受卡维地 洛联合传统治疗(血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂+ 地高辛) ,结果表明老年左 室收缩功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。Palazzuoli 等[6 ] 观察 48 例平均年龄大于 70 岁的老年 DCM 患者接受卡维地洛治疗效果,发现三 个月后仅左室舒张末期内径(LVEDD) 低于安慰剂组,然而 12 个月后左室形态和 功能显著改善,舒张和收缩末期内径,左室重量和左室收缩末期容积显著减少,LVE F 和肺动脉压显著改善。 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平,降低心脏交感活性指数,而 美多洛尔不能降低冠状窦去甲肾上腺素水平,实际上提高中心静脉去甲肾上腺素 水平。Azevedo 等[7 ]观察卡维地洛减少全身和心脏局部去甲肾上腺素水平,而 美多洛尔无类似变化,提示卡维地洛通过阻断外周的 β2 肾上腺素受体发挥交感 抑制效应。Hirooka 等[8 ]比较美多洛尔和卡维地洛的疗效,发现虽然两者对 LVE DD、短轴缩短率( FS) 和血浆脑钠肽浓度有相同程度改善,但卡维地洛较美多洛 尔显著减少去甲肾上腺素释放。动物实验[9 ]亦表明卡维地洛除能改善心室重 量、左室舒张末期压力(LVEDP) 和心肌纤维化面积外,还可保护 DCM 鼠心脏肾 上腺素能神经元。di Lenarda 等[10 ]发现对选择性 β受体阻滞剂美多洛尔疗效 差的 DCM 患者,卡维地洛治疗对其左室收缩功能、左室重塑和室性心律失常均有 良好疗效, 但症状和生活质量无显著改善。Gerson 等[11 ]比较22 例充血性心 力衰竭 DCM 患者卡维地洛治疗(7. 2 ±2. 7) 个月前后I123 聚苯碘胍图像,结果 表明不论基线水平的心脏交感神经功能如何,卡维地洛均可明显改善交感神经功 能,大多数患者左室功能对卡维地洛反应良好。 近来研究表明,β受体阻滞剂除通过上调 β受体密度, 改善交感神经活性, 降 低心肌耗氧量来改善 DCM 患者心功能外,可能通过影响细胞因子和心肌基因表达 发挥作用。Matsumura 等[12 ]观察发现 9 例 DCM 患者接受卡维地洛治疗后白 介素 26 ( IL26) 水平显著减低,并且随着剂量增加, 降低幅度更显著。Ohtsuka 等[13 ]也有类似发现。Lowes 等[14 ]随机抽取 53 例 DCM 患者给予卡维地洛、 美多洛尔或安慰剂,6 个月后治疗组 32 人有 26 人 LVEF 显著改善,其肌浆网钙 ATP 酶