利亚医疗保险核算、付费方式的启示.pdfVIP

第 卷第 期 医 学 与 社 会 E/2 ( F/ (A A 年 月 · · !##! ! B14+C+.1 ,.4 D/C+138 )1C ( !##! ! 将医疗保险付费标准建立在疾病分类、分级的基础之上 ———澳大利亚医疗保险核算、付费方式的启示 邹富良 江苏大学人文社会科学学院，镇江 !!## 中图分类号 $%# 文献标识码 ’ 医疗保险核算、支付体系是医疗保障制度稳定运转的 在这样一种拨款、付费方式的制约与引导下，医院必 基础。世界各国都十分重视健全本国的医疗保障制度，加 需严格管理，重视每一个工作环节的成本和效率，尽量加 强对医疗保险付费的控制和管理，由于各国国情不一样， 快病床周转，缩短住院天数，克服滥用药物，杜绝过度检 所实行的模式也有所不同。澳大利亚实行的是社会医疗保 查和治疗，最大限度地提高医院卫生经济效益，努力实现 险与私人医疗保险相结合的模式，医疗付费问题是其医疗 社会效益与经济效益的统一，否则医疗机构就不能生存、 保障体系的重要内容之一，这种较为科学、合理的付费方 发展。 式值得借鉴。 我国医疗保险付费方式存在的问题 ! 澳大利亚的医疗保险付费方式 从:: 年起，国务院决心改革我国的医疗保险制度， ( 在澳大利亚人们普遍享受的是公立医院提供的 “适 逐步建立社会统筹和个人帐户相结合的城镇基本医疗保险 当”形式的入院治疗与门诊治疗，一般的普通医疗服务由 制度，形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗 私人医生提供：公立医院的医疗服务和私人医疗服务都包 保险和社会医疗救助等多层次的医疗保险体系，最终使全 括在强制性医疗保险中。强制性医疗保险规定了精确的付 国体城镇劳动者都能享受到基本医疗保险。截至!### 年 费标准，这一付费标准是建立在疾病精确分类的基础之上 底，建立全国城镇职工医疗保险的任务已基本完成。基本 ———相关疾病诊断分类系统 （ ）。 医疗保险基本政策、多层次医疗保险体系和医药卫生体制 )$* 相关疾病诊断分类系统 （ 改革配套政策等医疗保险改革政策体系已基本具备。但是， (! )+,-./0+0 $12,314 *5/67 080% ， ），是一种对疾病进行分类、分级的系统： 现行的医疗保险体系，特别是付费体系仍存在不少问题。 319 )$*0 :;# 年，由美国发展而来，主要是探索工业上常用的质量和成 ! ( 简单的总量控制有诸多弊端：对参加医疗保险的人来 本控制方法是否适用于对医院的管理。:= 年，美国医疗 说，年初可支配部分较多，存在过度医疗的倾向，年末可 保险机构采用 )$*0 作为预算支付控制系统的一部分，用 支配部分较少，又产生保障不足的问题。单病种的总量控 于管理向医院支付费用。这种管理方法引起全世界的广泛 制，造成某些重症患者支付困难，影响和延误疾病的治疗。 关注，澳大利亚医疗卫生机构对)$* 的发展抱有十分浓厚 对医疗服务机构来说，这种总量控制往往造成门诊前松后 的兴趣，并组织多个研究机构和开发单位，: :: 年， 紧，许多医疗机构年初大处方，年中中处方，年末小处方， 国家、州和地方政府重点推进)$* 分类计算机软件，并应