4．医疗机构制剂调剂使用申请表.docVIP

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2017-10-10 发布于河北
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4．医疗机构制剂调剂使用申请表.doc

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医疗机构制剂调剂使用申请表　　　　　　　　　　　　　　受理号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：制剂名称剂型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至　　　　年　月　日调出方调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称 ――――――――― 制剂配制地址 ――――――――― 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 ――――――――― 联系人联系电话法人代表（签字及公章）日期：年月日（签字及公章）日期：年月日