感染性生物材料異動申請書.docVIP

感染性生物材料異動申請書 設置單位 備註 學院名稱 申請單位(系所、組室) 計畫主持人(申請人) 聯絡電話： 材料品名/數量 （中英文名稱） 用途說明 存放地點與貯存方式 材料管理人 計畫主持人(申請人)簽章 異動種類：□新增；□銷毀；□耗盡；□寄存；□分讓；□其他__________ 生物危險等級：□第一級危險群；□第二級危險群；□第三級危險群 材料來源（單位名稱；院/所；科/室）： 分離來源：□人；□動物；□植物；□其他__________ 進行本研究所具備之生物安全實驗室等級： □P1 □P2 □P2+ P2(或P2+)實驗室之名稱與實驗室負責人 實驗室名稱： 實驗室負責人： 老師 進行本研究（或實驗）所需期程： 年 月 日起 至 年 月 日止 實驗結束後之處置 永久保存 現場銷毀（方法： ） 備註：請檢附 本研究之計畫書摘要(中文或英文) 感染性生物材料之細胞資料(Cell biology) 生物材料使用、貯存與廢棄紀錄 實驗室生物安全等級鑑定書影本 實驗室若為商借，請備「生物實驗室借用同意書」 以上資料齊備，環安處環安組將轉呈生物實驗安全委員會審核。 申請日期： 年 月 日 日