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不安全因素讨论制度在护理风险管理中的应用.pdf
中医药管理杂志JournalofTraditionalChineseMedicineManagement 2009年3月第 17卷星 期 ll鱼墨
不安全因素讨论制度
在护理风险管理中的应用
王 俊 君 叶红霞
浙江省龙游县中医院 (浙江龙游 324400)
摘要 :目的:通过实施不安全因素讨论制度 ,促进护理安全.为病人提供优质的护理服务 。方法 :帮助护士树立正确、
积极的风险意识 .科室开展不安全闪素讨论制度 ,发现工作中不安全隐患 ,制定整改措施 ,有效处理护理风险。结果 :
通过 3年的实施 ,护理缺陷发生率明显下降,差异有统计学意义 。病人满意度 由94.2 提高到 97.8%。结论 :不安全
因素讨论制度降低了护理缺陷发生率 ,患者满意度明显升高 ,是护理风险管理 的有效措施之一 。
关键词 :不安全因素 ;讨论制度 ;护理风险管理
中图分类号 :R47 文献标识码:c 文章编号:1007—9203(2009)03—0265一O2
在临床护理工作 中,风险事件时有发生。风险 织学习和讨论新闻媒介报道的医疗护理纠纷,探讨如
事件是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视 何吸取教训 ,引以为戒,并将有关的潜在性法律问题加
者造成了损害或被投诉的事件[1。如何有效规避风 以仔细分析研究,增强护士工作的预见性 ,以防患于未
险,降低护理风险系数,提高护理服务质量 ,是近年 然。只有知法、懂法、护法,增强护士的责任感 和 自律
来护理管理者努力的方 向之一。而风险管理作为一 性 ,才能提高护士防范风险的意识和能力。
种管理程序,是对现有和潜在的医疗风险识别、评价 (3)护理风险意识教育。树立一个正确、积极的
和处理 ,以减少医疗风险事件 的发生及减轻风险事 风险意识 ,对风险管理有至关重要 的作用。通过教
件对患者和医院的危害及经济损失 的方法 。我院 育使护士改变了 “管理是护士长和领导的事”的认识
自2005年开始将不安全因素讨论制度在护理风险 偏差 ,树立 了风险管理需要团队精神 的意识。正确
管理中合理应用,取得了良好的效果。现介绍如下。 认识风险的存在,重视风险的防范,在工作中促进 了
1 资料与方法 同事间的良好沟通.当不 良事件发生的时候 ,当事人
1.1 一般 资料 也勇于承担责任 。
统计讨论制度实施前 2004年度全院护理缺陷 (4)科室每月底召开一次护士会议 ,由全科护士
发生数及全年住院病人满意度平均值。再逐年统计 共 同讨论本科在当月工作中存在或潜在的护理安全
2005年、2006年、2007年讨论制度实施后 ,护理缺陷 隐患 ,分析原因并制定干预措施 ,列入下一个月的工
发生数、住 院病人满意度平均值。将讨论制度实施 作重点 。护士长在第二个月加强督促检查,观察干
后资料与实施前进行 比较,并统计实施 3年来各科 预措施是否落实到位,在当月的讨论会上再作小结。
上报不安全因素项 目数及整改数。 (5)护理部对各科上报的不安全因素进行汇总,
1.2 方 法 在护士长例会上组织讨论各科上报情况,使一个科
(1)成立风险管理组织。从 2005年 1月起,由护 室的经验得 以在全 院范围内传播和学习,旨在达到
理部组织各科护士长成立 了风险管理委员全 ,负责 共 同防范和提高。
分析全院护理安全形势及问题,指导各科识别在护 2 结果
理工作中可能出现的安全隐患,讨论
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