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消化系统(76 分左右) 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病(GERD) （1 分） （一） 发病机制(2 大机制) (1)抗反流防御机制：包括三部分。 1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌（LES ）、食管与胃底间的锐角（His 角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。 胃食管反流病的主要原因：一过性下段食管括约肌松弛（TLESR ） 正常人 LES 静息压（LESP10 ）：10～30mmHg 2.食管清酸作用：食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下 降，从而消弱了抗返流屏障。 3.食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。 (2)食管的粘膜屏障: LESP 下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。 是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是 LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主 要发病机制。 （二）临床表现 主要（典型）症状：●剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或 （烧心+反酸） 考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。注：进行性 吞咽困难是食管癌。 ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后 1 小时出现。 ②咽部不适、异物感：可能与食管上段括约肌压力升高有关 （三）辅助检查 1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）； 2.银标准：24 小时食管 pH 监测-- 内镜无效者24 小时食管 pH 监测：答案里没有内镜或者 做内镜无效用 24 小时食管 pH 监测 3. 滴酸试验：15 分钟内阳性活动性食管炎。 （五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管（食管腺癌的癌前病变） （六）治疗 ① 一般治疗：避免睡前 2 小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低 LES 压力的 食物及药物。 ② 药物治疗 1.质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。（题目中只要有拉唑类的就选 它）比如奥美拉唑 （又叫洛赛克）20mg ，每日2 次，连续应用 7-14 天，症状明显改善支 持 GERD 2.促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮 3.H2 受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度 注意： 1.胃食管反流病最可靠的检查：内镜。 2. 胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。 1 二、食管癌 （一）病理 1、食管分4 段：（背） ①颈段： 自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（最少发食管癌）； ②胸上段： 自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段： 自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；●好发食管癌 ④胸下段（包括腹段）： 自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短 2 、中晚期的食管癌的分型：●一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹 陷（疡型） （1）髓质型：●最常见，占 55%-60%。食管呈管状肥厚。 （2 ）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻 （3 ）蕈伞型：愈后较好。 （4 ）溃疡型：不易发生梗阻 （5 ）腔内型：发生率最低的。 食管组成：1.上 1/3 横纹肌；2.下 1/3 平滑肌；3. 中 1/3 为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型：鳞癌 食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移，但肉瘤以血行转移为主。 （二）临床表现 （1）早期：●进食哽噎感或者没有表现。 （2 ）中晚期：●进行性吞咽困难 （典型表现）。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中 晚期的食管癌。 ①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。 ②压迫颈交感神经——Horner （霍纳）综合征：●瞳小球陷同垂无汗 ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳 （三）实验室检查 （1）X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。 （2 ）食管拉网脱落细胞检查：早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群 的普查。 （3 ）金标准（确诊的方法）：内镜+活检 （四）●鉴别诊断：（记） （1）食管静脉曲张：X 线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损； （2 ）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损； （3 ）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时 轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；