呼吸科个案查房.docVIP

呼吸科个案查房 时间：2011年3月17日2：30pm 地点：呼吸科病房 参加人：王申、苗桂萍、刘笑兰、赵文、杨怡萍、叶朝、闫冬梅、赵志清、李静、王奎杰等 查房内容： （一）查房目的：慢性支气管炎病人的护理 （二）责任护士王春芳汇报病例 汇报病例 患者孙宝华，女性，72岁，于2011年3月8日，十时三十分收入我科，入院诊断：慢性喘息性支气管炎 。患者退休工人，已婚，育有1子1女，小学文化，老伴及子女均体健。 患者主因入院前30余年无明显诱因出现咳嗽、咯痰、伴喘息。多于季节变化及冬季发病。发作时轻微活动及可出现喘憋。夜间不能平卧入睡。间断给予抗炎平喘治疗，病情控制尚可，近半年来上述症状反复发作。并伴有喘憋等症。于当地医院予以止咳、化痰、平喘治疗后，未见明显好转，为进一步诊治收入我科。患者既往肺结核病史40余年，已愈。心律失常病史20余年。糖尿病史2年，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无药物食物过敏史。 入院后予以入院宣教及护理查体。T35.6℃，P80次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。患者神志清晰，查体合作，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹出血点。浅表淋巴结未触及肿大，口唇不绀。双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干性湿啰音。心率80次/分，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，吸氧，口服拜糖平控制血糖，阿斯美、富露施、洁维乐止咳，化痰，保护胃粘膜治疗，静脉点滴倍能、多索茶碱，静脉注射甲强龙、沐舒坦等抗炎、平喘、化痰对症治疗。患者有医保家属可提供有效的经济支持，无住院顾虑，无宗教信仰，自入院以来饮食欠佳，睡眠较差，二便正常，仍有咳嗽、咯痰，咯白粘痰，不易咯出，活动后喘息明显，夜间不能平卧入睡。 入院后完善各项化验检查：结果回报示 BNP 323.6（H）pg/ml.(0-125) ESR 21mm/h(0-20).血Rt示WBC11.48×109/L，中性粒细胞比例（H73.5%），单核细胞数（H 1.25×109/L），中性细胞数（H8.43×109/L）。血生化示Na129.6mmmol/L（L）钾3.81mmol/L，总胆固醇6.28mmol/L(H),氯化物（89mmol/L）,CRP(H 1.18mg/dl0-0.8) 。血气分析示PH7.366，PO2 50mmHg。痰培养回报示：甲型溶血性链球菌、黄色奈瑟菌（无意义）、革兰氏染色回报示G+球菌及G—杆菌（WBC25）抗酸染色未发现抗酸杆菌。泌尿系B超示：左肾多发囊 肿。Holter回报示：窦性心律、房性早搏、室性早搏。 根据以上评估，提出如下护理问题 ⑴知识缺乏：缺乏有关慢性喘息性支气管炎的相关知识 向病人讲解与疾病相关的知识。介绍用药的目的、方法及注意事项。介绍预防疾病的措施如远离人群多的地方，避免感冒。注意家居卫生。开窗通风，饮食上食用优质蛋白，多吃蔬菜，以提高抵抗力。并可以注射流感疫苗等 ⑵清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠，不易咯出，且不会进行有效咳痰有关 教会病人有效的咳嗽方法，并给予拍背，促进痰液松动。帮助病人有效排痰。同时通过加用雾化吸入，嘱病人多饮水等措施稀释痰液，促进排痰，教会病人气雾剂的用法。 ⑶气体交换受损：与患者肺部炎症、肺功能下降有关 教会病人腹式呼吸，以帮助锻炼呼吸肌的功能，并可有效地排出CO2，增加肺部气体的交换。 ⑷活动无耐力：与患者肺部疾病影响氧的运输有关 嘱病人卧床多休息，避免过多的活动，减少讲话，以降低消耗。 ⑸睡眠型态紊乱：与患者疾病导致无法平卧入睡有关 患者夜间平卧后喘息明显，不能休息，为患者创造安静、舒适的休息环境，避免过多的打扰病人，尽可能将治疗护理集中进行，晚间为患者关闭房门，拉窗帘，给予积极的平喘止咳治疗，以便让患者良好休息。 通过以上的治疗及护理现患者咳嗽，较前减轻，痰液减少且容易咯出，喘息较前明显缓解，可平卧入睡。进食量较前增加。患者血生化回报Na、K、Cl均低。已给予补达秀、静点浓NaCl补充电解质治疗。患者CT回报示：右肺上叶及下叶团片影。建议增强CT检查。纵隔、右肺门淋巴结增大。双肺气肿伴肺大泡。考虑肝多发转移病。已告以增强CT检查。结果回报：右肺下叶及上叶周围型肺癌伴肝内多发转移。纵隔、右肺门淋巴结转移。患者对此情况并不知情。以做好保护性医疗。目前等待进一步检查病理分型以待确定治疗方案。 根据患者化验回报炎症反应，继续给予倍能抗炎治疗。患者血生化示Na、Cl均低，给予NS100ml+浓NaCl补充电解质治疗。患者总胆固醇高，给予立普妥20mg口服降脂治疗，并密切监测血糖。3月10日患者胸CT回报示：右肺上叶及下叶团片影。建议加强CT检查。纵隔右肺门淋巴结增大。双肺气肿伴肺大泡。 治疗： 一、 急性加重期治疗 1.控