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藥 事 管 理 pharmacy administration 運用根本原因分析 提升用藥安全案例分享 義大醫院藥劑部藥師 張美琪、張秀玲、吳宜珮、蔡斌智、林梅芳 摘要 本案件是利用根本原因分析方法 （RCA: root cause analysis ）進行回溯性分析並進 一步謀求改善的對策，先以時間序列描述事件發生的過程 ，確認問題為 『發藥藥師未確 實覆核病患身份導致給錯病人藥物事件 ，且其中一病患已將降血糖的藥物誤服用一次， 所幸及時發現經追蹤並未出現低血糖的症狀』。再利用因果圖及魚骨圖中找出近端原因 為門診作業規範中對核對、發藥及領藥流程細節訂定不夠慎密、新進藥師對發藥流程不 熟悉、個人疏忽、病患未依領藥動線移動等四項。再從近端原因中確認根本原因為缺乏 雙重覆核辨識病人的標準作業流程 ，進一步利用屏障分析找出可行的對策以制立標準化 的核對、發藥流程作業規範、加強用藥安全宣導、衛教病患藥袋資訊及加強領藥動線、 海報及告示牌以提示病患正確領藥流程及動線、加強人員訓練與落實標準作業流程。經 執行相關改善措施後 ，病人辨識錯誤的用藥疏失異常事件通報件數 ，從改善前一年發生 數次減少到改善後已未再發生。 root cause analysis medicat ion error patient safety 壹 、前言 安全委員會開始陸續推動病人安全的相關 議題 ，並且逐年制定病人安全目標 ，以提 提升醫療品質以確保病人安全是近年 1 供醫療機構促進病人安全的方向 。 來醫療體系所強調和致力建構的目標 ，尤 根據意外事件原因之乳酪理論 ， 其病人安全自2003年起美國醫療機構聯 醫療不良事件或用藥疏失是由一連串的 合會 （Joint Commission on Accreditation 失誤所造成 ，單一的不良事件其背後隱 of Healthcare Organization, JCAHO ）已 藏的錯誤也可能不只一個 ，由開立處方 將其列為評鑑的重點．衛生署也成立病人 到病人用藥過程中的任一環節出現些微 74 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.2 Jun. 30 2010 運用根本原因分析提升用藥安全案例分享 的差錯 ，都可能使治療無法達到預期 Glipizide 5 mg/tab, 1.5顆），隨後就用 2 的效果 ，甚至導致死亡 。根據美國醫 餐。當下負責的藥師除了將正確的藥品重 院協會 （A merican Society of Healt h 新調劑補發給B女士，同時也在當天立即 organization pharmacists, ASHP ）所發 將A 女士應服用正確的藥送到病人家裡 ， 表的報告中指出，錯誤的發生往往是來自 且詢問病人有無頭暈、冒冷汗等低血糖的 於不良的系統設計、作業流程及工作條件 現象，所幸病人服藥後就用餐 ，因此並未 等促使醫療人員疏於發現。根本原因分析 產生低血糖的症狀出現。藥師請病人家屬 的基本理念即是以系統改善為目的，而非 密切觀察病人後續有無低血糖的現象產 將問題歸咎於某個人身上 。經由分析過 生，若發生時須立即給予含糖的溶液或飲 程 ，廣泛蒐集各項主客觀之科學證據 ，區 食。 分出不同深度的分析層次，依各步驟的特 () 性融入各種問題解決及品質改善手法，以 單位主管接獲此異常事件通報後先依 瞭解造成失誤的過程及原因，進而檢討及 異常事件嚴重度評估準則進行事件嚴重度 3 改善流程使能減少失誤的發生 。