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肝硬化患者肠功能障碍的发生机制及治疗进展 赵英杰 关键词：肝硬化；肠功能；障碍。 　　近年来，有众多学者在研究多器官功能障碍综合征（MODS）时，提出了肠功能障碍或衰竭的观点，甚至认为由肠功能障碍而导致了MODS，从而提出肠源中心论的观点，即是肠功能障碍是MODS的发动机[1]。本文就肝硬化患者肠功能障碍机制及治疗方面作一概要综述。 肠屏障功能障碍及相关研究 1．1　肠功能障碍的定义 在Deitch[2]的诊断标准中,肠功能障碍定义为“腹胀、不耐受食物5天以上”，任建安等[1]认为肠功能障碍可分为3型：①功能性小肠长度绝对减少型，如SBS。②小肠实质广泛损伤型，如放射性肠损伤，炎性肠病所致的肠功能障碍等。③以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有肠消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。 1．2　肠功能障碍的主要表现 　　肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受损、肠微生态紊乱和肠道动力障碍。 1．2．1　肠黏膜屏障损伤　　肠黏膜屏障由4个部分构成①正常肠道生理性菌群构成的生物屏障；②完整无损的黏膜上皮细胞和覆盖于上皮表面的稠厚黏液构成的机械屏障；③肠道淋巴组织产生分泌型IgM分布于黏膜表面而形成的免疫屏障；④肠－肝轴。内毒素在肠道由肠黏膜上皮细胞吸收后进入门静脉血流， 此时的门静脉内毒素血症是一种生理状态。肝脏单核／巨噬细胞系统（主要是 枯否细胞）对内毒素具有强大的消除能力，不至于造成循环内毒素血症。在肠道有效血循环量不足；各种原始打击降低肠摄取和利用氧的能力；肠腔细菌过度繁殖、黏附到肠壁的细菌增多、定植机会增加、产生大量代谢产物和毒素、 四川省三台县人民医院感染科　（三台县　621100）赵英杰，1963.12，男，大学本科，副主任医师，从事感染病专业20余年。 破坏肠黏膜结构；肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子PAF、肿瘤坏死因子等细胞因子等因素作用下引起肠黏膜屏障功能损伤。 1.2.2 肠微生态紊乱 人体有口腔、皮肤、阴道、胃肠道四大微生态区。微生物总量达1014个，其中绝大部分是细菌。肠道微生态占其中的78％。数量大、品种多。有研究报道，人类肠道中大约有1kg细菌,活菌数量达1012-1013个。这些正常菌参与宿主的代谢、免疫、生理、生化、生物拮抗等多方面的作用以维持健康，此即微生态平衡。肠道微生态系统的重要功能之一是阻止肠腔内细菌和内毒素移位到其他组织。胃肠微生态紊乱包括菌群失调及细菌移位，肠道正常固有菌群是由高密度的原籍菌群和部分低密度的外籍菌群及环境菌群构成，并按一定的数量和比例分布在胃肠道的不同节段和部位，从而发挥对宿主的营养作用并参与物质代谢和吸收，还发挥对宿主的免疫和生物拮抗等重要功能。肠道菌群的定植性和繁殖性等作用使外来菌无法在肠道内定植，特别是正常菌群中的厌氧菌对机体定植抗力具有重要作用，可阻止肠道条件致病菌的定植和大量增殖。然而，一旦肠道中菌群数量和／或定位发生变化，例如葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、白色念珠菌等大量繁殖，就可以抑制双歧杆菌、乳杆菌等厌氧菌的正常繁殖，从而引起肠道菌群失调。 1.2.3 肠道动力障碍 正常情况下，肠道的蠕动是肠道非免疫防御的重要机制，正常肠蠕动功能的意义不仅在于参与食物的消化、吸收和排泄，也是肠腔内环境的“清道夫”，尤其是消化间期的肠蠕动，可防止肠内有害物质（包括内毒素)的积聚，限制细菌生长。肠蠕动过慢、过弱或肠梗阻可引起肠内细菌过度生长而导致“小肠细菌污染综合征”，临床上易出现肠道内毒素移位的疾患，一般都存在肠运动功能障碍甚至肠麻痹。 1.2.4 免疫屏障损伤[3] 肠道是人体最大的免疫器官之一，肠道免疫屏障功能主要由分泌型IgA(sIgA)抗细菌黏附和上皮内淋巴细胞免疫监视构成。IgA是分泌到肠腔的主要免疫球蛋白，sIgA分泌到肠腔后，能中和内毒素、包裹细菌、限制细菌和毒素进入上皮。对已穿过上皮细胞壁的抗原，sIgA亦可与其结合，形成抗原-抗体复合物，经细胞质转运、分泌到肠腔中而被清除，抗原-抗体复合物同时刺激肠道黏液分泌，加速黏液层流动，从而有效阻止细菌黏附。细菌一旦侵入肠黏膜内，则主要靠肠道相关淋巴组织（GAIT)和小肠上皮内淋巴细胞(IELs)发挥杀菌作用。IELs参与免疫监视并担任一线防御工作，具有细胞毒作用，能分泌多种细胞因子和炎性介质，有刺激、调控肠道免疫的功能的作用。 2　肝硬化患者肠粘膜屏障的病理生理变化[4] 2．1　肠黏膜形态与超微结构的变化　肠道机械屏障由肠道黏液层、肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接、上皮基底膜、黏液下同有层等构成，肠黏膜细胞间的连接及肠动力是维持肠黏膜屏障功能最重要的因素之一。研究发现肝硬化大鼠伴内毒素血症小肠绒毛明显缩短、绒毛高／宽比值和绒毛密度均明显减少。小肠黏膜微绒毛受损，细胞紧密连接缺损，细