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第十二章? 心血管系统占执业6.8%,41分第一节 心力衰竭一、基本知识(一)心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因(1)心肌收缩力减弱:冠心病最为常见(2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)(3)前负荷(容量负荷)增加:瓣膜关闭不全、先天性心血管病(动静脉瘘)、贫血、甲亢2、诱因:感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。(二)心功能分级1、Killip分级(急性心梗用):Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;Ⅱ级:肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭Ⅲ级:肺部啰音1/2(急性肺水肿);Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)2、用NYHA分级(非急性心梗):?常考Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】Ⅱ级(心衰Ⅰ度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】Ⅲ级(心衰Ⅱ度):患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。? 【爬楼梯到2楼】Ⅳ级(心衰Ⅲ度):患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。? 【在底楼喘气】二、慢性心力衰竭(一)临床表现1、左心衰:(1)症状:主要为肺淤血的表现。呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。(2)体征:两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)?心源性哮喘有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。2、右心衰:(1)症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。(2)体征:颈静脉充盈或怒张;肝颈静脉回流征阳性,下垂性对称性水肿,右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。3、全心衰:左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。(二)诊断:首选超声心动图1、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应40%;2、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A1.2。? 【E早A晚】3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。(三)治疗1、首先控制感染。2、药物治疗(1)利尿剂:痛风患者和高血糖患者禁用噻嗪类(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。(2)血管扩张剂:1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。2)硝酸酯类:主要扩张静脉和肺小动脉。初始滴速为10 ug/min。3)酚妥拉明:主要扩张动脉4)ACEI:所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐225umol/L)、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。心衰伴有高血糖——ACEI类5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。(3)洋地黄类(正性肌力药)★★心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)a、禁忌症:①预激合并房颤;②二度或高度房室传导阻滞;③病窦;④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;⑥急性心梗24
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