增强法律法规意识 提高病案书写质量.pdfVIP

《中国病案~2009年第 10卷第4期 ·25· · 病案与法 · 增强法律法规意识 提高病案书写质量 300450 天津市 天津塘沽第五中心医院病案室 于建军 300457 天津市 天津经济技术开发区医院病案室 王世琦 摘要 病案是推定医疗过错及医疗事故判断的重要法律依据，因此病案质量十分重要，病历质量管理应依法书写、依法管理。病历书写必 须客观、真实、准确完整；恪守病历书写的资格与权限，符合医疗行政部门的有关规定要求；并在规定的时间内完成；病历书写的内容也必须符 合法律法规的规定；重视患者的知情权和知情同意书的签署。 关键词 病历质量；法律法规；病历书写 llfltlpl~Vethequalityofmedicalrecordswritingandenhano~theawarenessoflawsandregulationsYuJianjun，MedicalRecordsDepartment，No．5 CenterHospital，Tanggu，Tianjin300450WangShiqi，MedicalRecordsDepartment，EconomicalTechnologyDevelopmentDistrictHospital Abstract Sincecasehistoryisavital legalevidenceformedicalmistakena dmedicalaccident，thequalityofitisquiteimportant．Inthemnaage· mentofmedicalrecordquality，thewritingna dmanagementofmedicalrecordshouldbefollow bylaw．Thewritingofmescalrceordwhichrequires finishedontimeshouldbeobicetive，true，nadcomplete；the(1ualifi~a·tionandtheauthorityofmedicalrceordswritingshouldbeinaccordnatewiththe relatedregulationsofmedical administrativesection；thecontel／t~honltIbe inlinewiththelawsnadregulations．Patients’righttoknow na dthesub scriptionofinformedconsentform shouldberegardde ． Keywords qualityofmde icalrecord；law nadregulation；writingofmedicalrecord 近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法 2 病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定 律意识 日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期 卫生部的 《病历书写基本规范 (试行)》规定：“实习医务 望提高，从而使医疗纠纷 日益增多。2002年 4月 l1日开始 人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合 实施的最高人民法院 关《于民事诉讼证据的若干规定》：因医 法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员 由接收 疗行为引起的侵权诉讼 ，由医疗机构就医疗行为与损害之间 进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。”这 不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病案成 意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员 为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要法律依据。 《医 所书写的病历资料必须经过本院有执业资格 的医师审核签 疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病案资料。 名才具备法律效力的。多数医院特别是大型医院的病历是 因此病案的透明度增加了，病案的法律和凭证作用越来越受 由实习、进修生和试用期医务人员书写的，一旦该病历作为 到重视 ，病案质量已提到十分重要的位置。2002年9月 1日 举证书证时，是不具备法律效力的。 开始实施的 《医疗事故处