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个人独资企业年检报告书 （ 　 年度） 企业 名 称： （盖章） 注 册 号： 组织机构代码 电 子 信 箱： 登 记 机 关： 山 东 省 工 商 行 政 管 理 局 制 登 记 事 项 情 况 登记事项 登 记 事 项 现 状 企业名称 企业住所 投资人居所 投资人姓名 企业类型 出资额 万元 出资方式 经 营 范 围 企业名称 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 企业住所 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 投资人姓名 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 投资人住所 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 经 营 范 围 □与登记一致。 □与登记不一致项目是： 企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回： □ 否。 □是，许可证件、批准文件名称是： 经营方式 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 出资额（万 元） □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 出资方式 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 分支机构 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 从业人员数 □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。 标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑“■”。 经 营 情 况 营 运 状 况 筹建 □经营 □ 停业 □ 清算 全年利润总额 万元 全年亏损总额 万元 全年纳税总额 万元 年末资产总额 万元 年末负债总额 万元 全年销售（营业）收入 万元 产 值 万元 出口创汇额 万元 从 业 人 员 人 安置下岗职工 人 本人确认企业提交的年检报告书所填内容属实。 投资人电话： 手机： 投资人签名： 年 月 日 执 照 发 还 记 录 领 照 人 电话 企 业 邮 编 手机 发 照 人 发 照 日 期 年 月 日 执照副 本 数 （个） 企 业 年 检 审 查 表 受理时间 年 月 日 审 查 意 见 审查人签名： 年 月 日 企业须知与填写要求 1、年检对象：凡是在上一年12月31日前在各级工商登记机关登记注册，领取营业执照的内资、私营企业法人及其分支机构、其他经营单位和个人独资、合伙企业，均应到领取营业执照的工商登记机关办理企业年检手续。 2、年检期限：每年3月1日至6月30日。 3、本年检报告书适用于依照《个人独资企业法》设立的个人独资企业和依照《私营企业暂行条例》设立的独资企业。 4、本年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。 5、标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑“■”。 6、相关表中的金额填写，小数点后保留一位数。 个人独资企业年检提交的材料 1、年检报告书； 2、企业年检指定代表或者委托代理人的证明； 3、营业执照副本； 4、经营范围中有属于企业登记前置行政许可经营项目的，加盖企业印章的相关许可证件（副本）、批准文件的原件和复印件。 注： 各种副本复印件须加盖本单位印章，经办人须签署 “姓名”。 企业年检指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者 委托代理人姓名： 联系电话：固定电话 移动电话 委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。 委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误： 同意 不同意 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 （指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处） （企业盖章） 年 月 日 山 东 省 工 商 行 政 管 理 局