101健康檢查追蹤矯治單特殊疾病個案管理紀錄表.docVIP

健康檢查結果矯治追蹤個案管理表單 台東縣101學年度 武陵 國民小學特殊疾病個案管理記錄表 姓 名 性別 學年度 年 級 導師姓名 收案日期： 年 月 日 年 班 結案日期： 年 月 日 年 班 診斷名稱： 年 班 年 班 現況： 年 班 年 班 需要照護事宜： 就診醫院： 緊急聯絡電話 姓 名 關係 住家 公司 手機 輔導日期 健康輔導紀錄 紀錄者 製表人 衛生組長 訓導主任 校長 台東縣100學年度 武陵 國民小學特殊疾病學生會簽記錄單 姓名 性別 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 年 班 疾病診斷名稱： 學生健康現況： 在校期間照護注意事項： 發病時的緊急處理方式： 科任教師會簽 一年級 二年級 三年級 四年級 五年級 六年級 導師簽章：