病史询问、诊断思维、病历书写.pptVIP

临床诊断的种类、内容与格式 病因诊断：风湿性心瓣膜病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄和关闭不全 病理生理诊断：心房纤维颤动 疾病的分型与分期：心功能III级 并发症的诊断：慢性扁桃体炎 伴发疾病诊断：肠蛔虫症 诊 断 临床诊断的种类、内容与格式 诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症 诊 断 第三部分 病历书写 第五篇 病历书写 病历 是诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等的总和 是全部医疗活动收集的资料，进行正确诊断、决择治疗和制定预防措施的科学依据 是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 临床医师从实习开始就要严格、认真的书写病历 病 历 病历书写的基本要求 内容客观真实反映病情和诊疗经过，完整、系统、重点突出、层次分明、条理清楚 书写规范：墨水、字体及字迹、规范修改 须按规定的内容和格式书写病历 下级医生（进修和实习医生）书写病历 上级医生修改病历 病 历 病历书写的基本要求 中文，外文 医学术语 疾病诊断、手术、各种治疗操作名称和编码应按照《国际疾病分类》规范书写 各项纪录必须有完整日期 药物过敏史---红笔 检查、检验单 特殊检查、特殊治疗、手术等签字 病 历 第二章 病历的种类、格式与内容 住院病历 门诊病历 病 历 第一节 住院病历 病 历 一、住院病历格式与内容 一般项目：姓名、性别、年龄等 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史 病 历 一、住院病历格式与内容 体格检查 实验室及其它检查 病史摘要 初步诊断 病 历 二、常用医疗文件 入院录：由住院医师书写，24h完成 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 病程记录：首次病程、病程记录 会诊记录 转科记录：转出记录、转入记录 出院记录 抢救记录、死亡记录 其它：术前记录、术后记录、手术记录 病 历 三、再次住院病历 因原病复发再次入院：将过去住院摘要及本次疾病情况记入病历中，既往史、系统回顾、个人史、家族史可从略 因新患疾病再次入院：须按首次住院病历编写，将过去住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾 病 历 四、表格式住院病历 内容、形式与上述住院病历相同 表格式记录简便、省时 病 历 五、电子病历 病 历 第二节 门诊病历 书写要求：简明扼要、重点突出 书写内容：初诊一般项目、主诉、病史、体格检查、实验室检查、 初步诊断、处理措施 复诊：上次就诊后代病情变化及治疗反应、阳性体征、补充检查、处理措施 病 历 门诊病历 病 历 患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。 ----著名医学家张孝骞 谢谢！ 用图片，前面加分隔页 做成图片 * * * 江苏省人民医院肿瘤科朱陵君 副教授 病史询问、诊断思维、病历书写 zhulingjun@ 第一部分 病史询问 成功问诊所需的人文素质 诊断疾病的第一步 医患沟通 医生仪表 患者对医生的揣摩、接受 问 诊 成功问诊所需的人文素质 问诊过程中，医生应掌握5要素： 倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重患者 问 诊 成功问诊所需的人文素质 关爱 贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任 减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养 问 诊 关爱问诊 问 诊 成功问诊所需的人文素质 了解病人的心态 门诊患者 住院患者 要求过高的患者 自我压抑的患者 癌症患者：疑虑期、惊恐期、悲观期、认 可期、失望或乐观期 问 诊 自我压抑患者 问 诊 成功问诊所需的人文素质 沟通：良好的医患沟通是优质服务的开始 主动创造放松和谐的交谈环境 尊重所有的患者 温和的语调 随患者的陈述，提出专业方面的询问 注意倾听患者的陈述 注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 注意患者外表----望诊 问 诊 良好的环境？ 问 诊 特殊情况的问诊 焦虑：鼓励、解释 抑郁：安抚、镇静 否认：耐心解释 偏执：态度坦然、缓慢而清晰提问 多话和唠叨：有礼貌而巧妙