心肌梗塞 2011.pptVIP

心肌梗塞 新疆塔城市人民医院 一、概念 心肌梗塞（myocardial infarction，MI）是心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型 流行病学 本病在欧美常见，死亡率以瑞典和爱尔兰最高，男性分别为253.4和236.2 美国每年约有80万人发生心肌梗死，45万人再梗死 在我国本病远不如欧美多见，近年来本病在国内也在明显增多 病因 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立 在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI 绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞 诱因 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减 病理（冠状动脉病变) 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死 病理（冠状动脉病变) 20－30分钟，心肌即可有少数坏死 1－2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润 1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化 6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗 二、心功能分级（Killip分级法 ） I级 尚无明显心力衰竭 Ⅱ级 有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 Ⅳ级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化 临床表现（先兆） 多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置 三、症状 疼痛是最突出的症状 1、左胸前或胸骨后感觉到窒息样的剧烈绞痛，病人会握紧拳捂在胸口。但是老年糖尿病人可能没有疼痛感。 2、体温升高，并伴有心动过速等症状。 3、出现恶心呕吐等胃肠道不适症状。 4、出现严重的 心律失常，以室性心律失常为主，以室 性早搏最为常见。 5、血压下降，收缩压低于80mmhg；部分病人会出现休克症状。 6、发生心力衰竭，病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状 （一）全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起 一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周 （二）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 体征 心脏：心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律 10％～20％患者在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致 血压： 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平 四、住院（出院）健康指导 （一）住院健康指导 1、心理指导 告知患者心肌梗死是可以治愈的，应积极配合医疗护理，树立战胜疾病的信心，解除焦虑、恐惧的紧张状态。在住院期间暂不考虑工作、家庭繁杂事物，使心情完全放松，安心治疗，以最佳心理状态，渡过生命危险期。 四、住院（出院）健康指导 2、饮食指导 限制热量摄入，以减轻心脏负担。尤其是发病初期，应少食多餐，以流质为主，每日6-7次，每次100-150ML。若心功能好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、稀米粥