对于宫缩抑制剂预防早产分娩与争论.docVIP

Acta Obstet Gynecol Scand 2003：82：l-9 Ingemar Ingemarsson，Ronald F．Lamont 对于宫缩抑制剂预防早产分娩的争论 【摘要】 早产分娩是发达国家围生期发病和死亡的主要原因。在没有使用禁忌症的情况下，宫缩抑制剂在孕23周至孕27周每天可以将新生几生存率提高3％，同时还可以降低发病率。宫缩抑制剂的最终治疗目标是延长妊娠时间，直至生长、发育完成，但即便是短期的延长，也可以使产前应用糖皮质激素减少透明膜病或转诊至拥有新生儿监护设施的中心成为可能。上述两种措施能够降低新生儿的发病率和死亡率。直至最近，目前使用的宫缩抑制剂，无论该适应症是否已获批准，都未特异性地用于抑制早产，并且表现出了各种潜在的严重副作用。最近获得批准用于治疗早产的一种催产素拮抗剂阿托西班，具有高度子宫特异性，产科医生已经体会到了治疗自发性早产药物选择方面的进步。 早产分娩是发达国家围生期发病和死亡的主要原因。每年全世界大约有一千三百万例早产发生，发生率从北美洲的11％到大洋洲的5.6％。在欧洲，早产的发生率为5.8％，每年有大约400，000例早产分娩，据估计其中有100，000例是可预防的(1)。 与早产相关的围生期发病率和死亡率随着孕周的增加而降低。在孕24周出生的婴儿中，仅有20％存活，而到孕30周时，生存率就增长到90％。尽管大约50％的早产发生于孕35周以后，但事实上所有出生后的发病和死亡都在该孕周之前发生(2)。Epicure研究中重点提及了早产分娩造成的发病(3)。在孕22周到孕26周出生的大约1100名婴儿中，65％在离开产房或新生儿监护病房(NICU)前就已死亡。其余35％随诊至30个月大，50％有不同形式的残疾，这其中50％的残疾是严重的，仅有l3％能够健康存活到30个月。 在孕23周到孕27周之间，新生儿生存率以线性方式增长，每天大约增加3％，同时新生儿发病率降低。残疾的罹患率随着孕周降低，从23周的31％减少至27周的7％(4)。 在美国，新生儿监护的短期花费据估计为每个婴儿每周10，000美元，因此每年的花费大约为50亿美元。严重残疾的婴儿需要长期住院护理，他们的终生花费可能高达450，000美元(5)。早产造成的心理影响不可测定，但是它对于婴儿、家长及整个家族都有着深远的影响。 宫缩抑制剂治疗的基本原理是将妊娠延长至生长发育完成。即便是短期作用，我们也希望能将分娩推迟，直至胎儿在宫内转运到一个有NICU设备的中心(6)，并能在产前应用糖皮质激素，以显著减少呼吸窘迫综合征(RDS)和新生儿死亡(7)。从产前给予糖皮质激素到分娩的时间间隔影响着新生儿的预后。尽管此间隔为24—48小时RDS有减少的趋势，但是分娩被推迟至48小时以后RDS的减少才具有显著性(7)。因此，药物治疗早产的目标应当定为预防早产至少48小时。许多不同类别已获批准，或未获批准的宫缩抑制剂已被用于这一目的，但是其副作用可能会限制治疗。本综述旨在探讨每类制剂的有效性和安全性证据。 β一激动剂 在20世纪60年代早期，随着非选择性β1—激动剂如异克舒令(isoxuprine)的应用，β—激动剂作为宫缩抑制剂的使用已被认可。选择性β2—激动剂，例如盐酸利托君(ritodrine hydrochloride)，在20世纪80年代被用于临床实践并在全球迅速成为一线用药。一项对16个随机对照试验中890名妇女的荟萃分析发现，β—激动剂能够将早产分娩推迟48小时(8)，但这一延迟不足以使围生期发病率或死亡率降低。这可能是因为分娩的延迟并没有使胎儿在子宫内转移至有NICU设备的中心，或没有给母亲使用足量的糖皮质激素改善胎肺成熟，从而对胎儿产生好处。加拿大早产研究组 (Canadian Preterm Labor Investigators Group)在一项安慰剂——对照研究中也证实，在给予静脉或口服利托君后可以延迟分娩48小时，但是围生期的发病率和死亡率没有显著性差异(9)。已经有一些关于β—激动剂用于维持治疗的安慰剂对照研究，然而这些研究未能证实该类药物对延迟分娩或改善出生体重具有任何显著的益处(10，11)。 β—肾上腺素受体广泛分布于许多器官和系统，具有活化并调节多种生理功能的潜能。即便是选择性更强的β2—激动剂，也与许多不良事件相关(12)。β—激动剂通常造成全身副作用，例如震颤、心悸、头痛、出汗和恶心。心血管和代谢副作用也很常见。β—激动剂的严重副作用罕见，但是可能潜在地威胁生命。代谢方面，β—激动剂可以通过释放游离脂肪酸造成酸中毒。此外，血胰岛素和血胰岛素抵抗性增加，血糖升高。其净效应是可能出现孕妇高血糖和新生儿反应性低血糖。 β—激动剂最严重的副作用之一是肺水肿