急性肾损伤研究进展.docVIP

急性肾损伤研究进展解放军总医院南楼临床部肾内科???? 程庆砾 ???? 急性肾损伤(AKI)是本次会议上一个非常重要的议题,共有16场大会演讲,30位作者大会发言,145篇壁报交流,所涉及的内容非常广泛,以下仅从一个临床医师的视角简要介绍部分所感兴趣的研究。 ????AKI的诊断???? 美国多家大学对AKI的多中心临床试验(PICARD研究)的数据进一步分析后发现,在危重患者发生AKI时,出现体液负荷过重是常见的临床现象。体液的正平衡通常对血肌酐水平有明显的影响,并可能会延迟AKI的诊断时机。???? 学者们还对AKIN和RIFLE两个诊断标准进行了比较,结果发现,AKIN的诊断标准可以提早1天发现AKI。此外,在AKI的前3天,与采用校正过体液因素的Jelliffe公式相比较,MDRD公式明显高估了患者的肾小球滤过率(GFR)(约30%左右)。由于目前AKI的诊断标准均是采用血肌酐值的变化或是以血肌酐为基础的校正公式估算GFR的变化来判定的,因此,在危重患者或某些情况下,AKI诊断的敏感性和特异性均会受到明显的影响,故不少研究者仍热衷于寻找诊断AKI的敏感指标。???? 有研究证实AKI是一种前炎症状态,尤其是脓毒症相关的AKI与炎症和内皮细胞的损伤密切相关,因此炎症和凝血异常的一些标志物[如白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)、IL-10、纤溶酶原激活物(PAI)-1, D-二聚体等]可能是危重患者AKI早期诊断的指标。另一方面,研究还发现对炎症和凝血异常的治疗有益于AKI患者肾功能的恢复。???? 日本东京大学的一项研究表明,在AKI患者中,尿中脂肪酸结合蛋白(L-FABP)的变化与估算的GFR差值的变化呈良好相关关系;尿L-FABP/血浆L-FABP比值在AKI 24小时后达到高峰,一直可以持续到损伤后72小时。???? 日本名古屋大学的研究表明,尿中的肝素结合生长因子(Midkine)是诊断缺血再灌注(I/R)AKI的敏感指标。他们前瞻性观察了583例患者,其中有32例为因腹主动脉瘤手术行大动脉钳夹的患者,结果发现与正常对照及其他慢性肾脏病(CKD)患者比较,发生AKI患者的尿液中Midkine水平增高近20倍。???? 另外,也有不少研究显示,尿液中肝细胞生长因子、碳酸酐酶、IL-1β、IL-6、IL-8、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1、干扰素诱导蛋白(IP)-10、调节正常T细胞表达和分泌因子(RANTES)、转化生长因子α(TGF-α)和血管内皮生长因子(VEGF)等均可能是早期诊断AKI的指标,但更多的研究仍集中在中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、IL-18、肾损伤分子(KIM)-1等指标上。???? 本次会议报告的较多小样本研究结果均提示这些早期诊断指标对于缺血/再灌注(I/R)、药物毒性、心脏手术后以及造影剂引起的AKI,具有重要的诊断价值,尤其是血、尿液中NGAL的变化更为敏感和特异。美国Biosite公司开发了一种快速测定NGAL的方法,仅需要一滴血或一滴尿液,在几分钟内即可报告NGAL值,目前正在进行临床试验。????AKI的预防和治疗???? 一项由德国主持的国际多中心临床试验观察了静脉输注碳酸氢钠(4 mmol/kg)在心脏手术后前5天内预防AKI的效果。试验显示,与氯化钠比较,碳酸氢钠可以明显降低术后AKI的发生危险(OR 0.43,P=0.043)。美国佛罗里达大学的研究发现,与安慰剂比较,在心脏手术前按0.01 μg/(kg·min)的剂量连续5天给予利钠肽治疗,可以预防术后AKI的发生。???? 荷兰的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果表明,采用碱性磷酸酶(首剂按67.5 U/kg静脉推注,此后按132.5 U/kg连续静脉点滴24小时)治疗重症脓毒症或脓毒症休克引起的AKI患者,可以明显降低患者的死亡率(27% 对60%)以及需肾脏替代治疗(RRT)的患者比例(40%对80%)。???? 韩国的一项研究发现促红细胞生成素(EPO)在庆大霉素引起的药物毒性AKI中也具有良好的预防和治疗作用。韩国的研究还发现高金雀花碱(一种具有雌激素样活性的物质),可以通过抗氧化、抗炎和抗细胞凋亡的作用明显改善顺铂引发的AKI。???? 国内四川、北京等不少单位报告了汶川地震中挤压综合征患者的救治经验。多数研究表明,对地震中挤压综合征患者进行早期的重症监护和RRT可以明显改善AKI患者的预后。???? 然而,并不是所有类型的AKI都需要早期进行RRT。尽管从理论上而言,早期进行RRT可以尽早缓解尿毒症症状,但同时也增加了患者导管相关感染的机会、体外循环带来的危险,以及过度治疗的可能性。因此,对于ARF患者除伴有威胁生命的水、电解质和酸碱平衡严重紊乱