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耐多药结核病患儿的治疗效果：系统综述和meta分析 作者：Denali Ettehad 来源：爱唯医学网 日期：2013-06-27　　引言：估计世界范围内有1200 万人患有结核病，其中约65 万为耐多药（multidrug-resistant，MDR）结核病[1]。儿童结核病约占全球结核病负担的10%~15%[2]，如果仅考虑耐药结核病，儿童耐药结核的疾病负担很可能也占到相似的比例。据报告，低收入国家儿童MDR 结核病的发病率最高[2]，并且在一些地区，MDR 结核病的发病率在过去的20年间急剧上升，比如在南非的西开普地区，过去15 年间经培养确诊的MDR 结核病患者所占比例增至原来的3 倍，从2.3% 增至7.3%[3]。 　　在儿童中，MDR?结核病是难以检测和发现的。诊断耐药需要进行分枝杆菌培养和药敏试验（drugsusceptibility?testing，DST）[4]，但是幼儿呼吸道分泌物，如痰或胃抽取物或肺外结核标本的获取有难度[5]，另外多达半数的临床诊断为结核病的儿童涂片检查结果为阴性，培养结果为阴性，导致微生物学确认相当困难[6]。耐药的微生物学确认具有严格的程序化要求，加之对成人患者DST?模式的重要性认识不足，从而大大延误了MDR?结核病的诊断和开始恰当治疗的时机[7]。这将造成疾病进展，儿童感染的风险增加，疾病并发症如结核性脑膜炎的发生风险增加，发病率和死亡率增高[8,?9]。 　　儿童耐药结核病常被忽视，相对于估计的疾病负担，仅有极少数的患儿在接受治疗[10]。WHO关于成人耐药结核病的治疗指南是基于对个体患者资料的meta?分析所获得的证据制订的[11]。然而，对儿童的治疗建议基于专家意见，数据主要来源于病例系列和队列研究[12,13]，样本量通常较小。因此，在治疗方案的选择上存在差异，大多根据之前服用的药物和DST?结果来选择药物[14]。由于不能确定诊断和最佳治疗方案，且担忧MDR?结核病治疗的毒副作用，故医务工作者对于儿童MDR?结核病的治疗很谨慎。 　　我们收集了现有儿童MDR?结核病治疗效果的证据，对其进行系统综述和meta?分析，并评价可能对治疗成功产生影响的患者和研究的特征。 　　方法：在Pu bMe d 、Ov i d 、Emb a s e 、Co c h r a n eLibrary、PsychINFO 和BioMedCentral 数据库对发表的文章进行了检索，截止日期设为2011 年10 月31 日。制定高度敏感的检索策略，使用以下检索词（均为扩展MeSH 主题词和自由词）组合：“结核（tuberculosis）”,“ 耐多药（multidrugresistance）”、“耐多药（multidrug resistant）”、“治疗转归（treatment outcomes）”和“儿童（children）”。查阅所有检索文章的参考文献。此外，检索国际防痨与肺病联盟2004~2011 年间所有电子版的会议摘要。必要时与相关研究的作者取得联系，以澄清问题并获取更多信息。在检索摘要时不限制语言。由两名研究人员（DE，NF）对所有的摘要和全文进行审核，意见一致则将文章入选。在意见有分歧的情况下，通过第三方仲裁（GSC），包括在需要时联系研究作者进行确认，最终达成一致。在定义的治疗队列中，包含5 名以上儿童（年龄≤ 16 岁）的研究符合纳入要求。考虑到可能缺乏数据，故包含5 名或更多儿童患者的病例系列也被纳入。符合以下条件的患者被视作患有MDR 结核病：提供二线药物，同时具有结核病临床证据且已知与MDR 疾病有接触，或者经DST 证实对分离出的结核分枝杆菌耐多药。 　　数据提取：从符合条件的研究中独立、一式两份地提取数据。主要转归是“治疗成功”。参照WHO 的分类标准来记录治疗效果：治疗成功（治愈、完成治疗、或两者兼有）、死亡、丢失（定义为失访的所有患者）[11]。治疗成功定义为治愈和完成治疗的结合，与这些研究的定义一致。中期转归按照调查人员的分类标准划分为“可能治愈”或“失败”，之后分别被纳入治疗成功组和失败组。所有从报告治疗的医疗机构转出的患者均视为丢失，这与其他MDR 结核病的治疗效果评价一致[15]。次要转归是死亡、丢失和不良事件。对于每项研究，收集以下信息：患者特征（ 年龄、HIV 感染情况、前期治疗和耐药情况），研究的相关信息（研究背景、治疗方案、治疗用药的平均数量、治疗时间、随访持续时间、治疗是个体化还是标准化的），以及研究转归的定义。提取如下可影响治疗成功的信息来确定研究质量，包括：是否提供以DST 为指导的个体化治疗方案，是否使用注射药物，是否在开始治疗时收住院，治疗完成率，以及治疗支持的提供情况。 　　统计分析：对治疗成功患者所占比例、不良转归出现频率的点估计及9