16慢性腎功能不全的証治探析.docVIP

慢性腎功能不全的証治探討 謝德富 （香港註冊中醫學會永遠會董、香港註冊西醫生） 慢性腎功能不全是多種慢性腎臟疾病的晚期嚴重綜合征群，預後不良，嚴重威脅生命。 本病由於腎功能逐漸惡化，一般病情為進行性加重，引起全身各系統的中毒症狀。在逐漸發展階段，病情可以相對穩定，但每因遭受外邪、過度勞累、七情內傷、飲食失調而使病情加重。本人是西醫學習中醫，在探研中醫對慢性腎功能衰竭的辨証施治中，略有心得，特從中醫臨床的角度對本病的病因、病理與辨証施治進行初步探討。 1 病因病機探研 慢性腎功能不全，常由慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎中毒等疾病發展而來，部分病人有急性腎炎史。本病屬於正虛邪實証，正虛指臟腑氣血虛弱，尤以脾腎虛衰為主；邪實指濕濁邪毒壅阻。早期多表現為虛証，或雖兼濁邪但不嚴重。到了慢性腎衰後期，多因虛實夾雜，脾腎更虧，濁邪壅盛，邪正相比，邪實常較為突出。無論病機錯綜複雜，本病的病因，均與外邪侵襲和臟腑虛損有關。 1.1 外邪侵襲： 慢性腎功能不全的中醫病名，可以在癃閉、關格、腎風等範疇中探討。如癃閉一証，《証治匯外》中歸納為：「有熱結下焦，壅塞胞內而氣道澀滯者……」。張景岳認為「有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉乾涸而氣門熱閉不通也；有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血阻塞水道而不通也……」。根據1986年第二屆全國中醫腎病學術會議討論修訂的辨証分型方案[1]，慢性腎功能不全呈動態發展變化，正虛並不是固定不變，且每種正虛均可兼夾數種邪實。邪實諸証，包括水濕、痰熱、濕濁、濕熱、瘀血等。凡具備任何一項者，即可辨証為兼夾該實邪。本病因濕濁停留，可以寒化或熱化，若濕濁之邪困犯脾胃，使胃應降而反升，故見嘔惡納呆；使脾應升而反降，故見腹脹氣陷，大便次數增多。由於濕邪困脾，脾陽更虛，可促使寒化；濁邪犯胃，使濕邪化熱，故亦可熱化。濕濁無論寒化或熱化，皆可上溢於口，出現口中尿臭；濕濁困犯脾胃，使運化失司，生化無權，以致發生貧血，而使面色無華或萎黃；濕困犯脾，生化無能而血虛，由於血虛動風，故見風燥而皮膚乾燥搔癢；濕濁化熱，濕熱下注膀胱，氣化不利，可見尿急、尿頻、尿熱、尿痛；又因腎虛則衛氣不足，衛外無能，故易於感受外邪，肺氣易損，輸佈脾胃功能更弱，因而導致惡性循環，不斷反覆外感，促使病情惡化。總之，無論寒化或熱化，促使五臟俱敗，以致陰陽離決。 1.2 臟腑虛損： 內臟正氣之充足，臟腑功能之協調，至為重要。本病往往是由於其它慢性病、先天不足、飲食失常、七情內傷、房勞過度等各種原因的影響而削弱機體正氣，使抵抗力下降，陰陽平衡失調，加之外來風熱、濕熱等乘虛內侵臟腑而致病。因為慢性腎炎發展到腎功能不全的病理變化是：(1)濕熱蘊阻，耗氣傷陰：內蘊之濕，積久而漸從熱化，無形之邪熱和有形之邪濕結合而成濕熱之邪，逗留三焦則中侵傷脾，下注傷腎，脾腎氣陰兩傷，則「升降」「開闔」失常，以致精微洩出，水濁滯留，癸損及乙，熱灼傷陰，出現虛陽上擾等一系列症狀(如：高血壓、血尿等)。(2)正氣虧損，邪毒內盛：病情的失治、誤治和遷延不癒，使脾腎功能嚴重損害，一則濕邪彌漫，充斥中焦，漸致清濁相干，陰陽乖亂，出現血之生化肌酐及尿素氮升高；另則氣損及陽，陰損及血，致使正氣大為耗傷，出現本虛標實，虛實並存，形成複雜而棘手的病理狀態。 慢性腎功能不全的臨床証候，常被認作脾腎陽虛，濁陰上逆。其實不然。因為本病初起，風邪兼挾濕邪，如咽喉紅腫疼痛，口乾欲飲，舌苔薄黃為多見；中期大部分患者都有口唇乾燥，頭暈耳鳴，心煩寐差，溲少色赤，脈細弦滑數等氣陰兩虛之証（有的可能與服激素有關），如按「脾腎陽虛」解釋，殊失臨床依據。至於晚期嘔惡上泛，口氣穢臭，舌苔垢膩等，也並非單純濕濁，而是濕中挾熱。若按脾胃陽虛，水濕上泛，舌質應為滑潤而胖嫩，然此類病人往往從偏紅轉色淡，這是中虛不能受氣取汁，化赤為血，舌失充養之故。此類患者血色素也常低於正常水平，即為營血匱乏的憑證。可以認為，初起風邪挾濕邪，中期氣陰兩虛，晚期濕中挾熱，這是慢性腎功能不全病理變化的基本轉歸。在個別病例或病程的某個階段，可陰損及陽，時或顯示陽虛的某些症狀，但終非主要矛盾。因此，在慢性腎炎以及腎功能嚴重損害的過程中，濕熱是貫穿始終的病邪；氣陰俱虛導致後期營血亦虧，這是本病的主要病理變化，而脾腎兩臟則是損害的主要病位。 2 辨証施治論析 本病總的治療原則為清化濕熱，補益脾腎，標本同治。但在傳變的不同階段，「扶」與「祛」孰重孰輕，應從複雜的變化中對臨床証候作細致分析，遇兼証須分析其孰主孰次，辨証然後施治，定出具體治法，特論析如下。 2.1 對濕熱蘊阻，耗氣傷陰階段的辨証施治 此時臨床見証為頭暈耳鳴，口乾唇燥，咽嗌疼痛，面目浮腫，腰酸脊楚，夜寐欠安，溲少色赤，舌苔薄黃或黃膩，質偏紅，脈象濡數或細弦滑。尿檢蛋白增多，且有管型及紅細胞；腎功能檢查中度減退，部分病人亦見血壓