1例延伸至右心室静脉平滑肌瘤患者的围手术期护理.docVIP

1例延伸至右心室静脉平滑肌瘤患者的围手术期护理 陈美红 陆骏 杭州市第一人民医院心脏中心 310006 【摘要】总结1例静脉内子宫平滑肌瘤病手术患者的护理体会。护理观察要点是: 术前绝对卧床休息, 术后维持循环与呼吸的稳定,血管活性药物的应用及控制输液量及速度, 进行引流管监测,加强疼痛的管理, 并重视术后随访工作。患者手术成功,康复出院。 【关键词】心室; 静脉; 血管肌瘤 ;围手术期护理 【Keywords】Heart Ventricles; Veins; Angiomyoma; Perioperative Nursing 子宫静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis, IVL) 在临床上极为罕见,是一种从子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤。肿瘤生长可超出子宫,在静脉内延伸达下腔静脉,甚至到达心脏。1993年Casilla[1]首次报道该病,1956年Marshad和Morris[2]对该病进行描述,并正式命名。2006年2月我科收治该病患者1例,在对此病例的临床观察及护理中发现,该病具有一定的特点,现将护理体会报告如下。 1病例介绍 患者女, 44岁, 农民, 因活动后胸闷、气急6个月,在外院经超声心动图检查考虑右心房黏液瘤于2006年2月13日收入我院。患者半年前在当地医院因盆腔、后腹膜多发性平滑肌瘤行全子宫、左侧输卵管切除,盆腔、腹膜后平滑肌瘤切除术。入院体检:胸骨左缘4、5肋间有收缩期隆隆样杂音,下肢体表静脉扩张,双下肢静脉压达30cm H2O, 但无明显凹陷性水肿。超声心动图提示: 右心腔见一中等回声混合性光团, 活动, 与周围无明显粘连, 舒张时突入右室底, 心房包块连于下腔静脉, 并一直延续到髂静脉水平, 与静脉粘连不紧密。盆腔B超见少量积液,附件和盆腔右侧各有1个混合型包块, 下腔静脉全段、右髂总静脉近心端、左髂总静脉全段、左髂内静脉近心段一混合性回声; 左附件可见4.9cm×1.4cm长条状低回声区,盆壁左侧1个4.2cm×3.6cm×3.6cm混合性团块,形态规则、界清,盆腔少量游离性暗区。术前诊断:静脉内子宫平滑肌瘤病,卵巢囊肿。2006年2月27日在全麻体外循环下由心外科、普外科、妇产科联合行胸腹联合切口静脉平滑肌瘤、卵巢囊肿切除术。术中见肿物末端呈蛇头状, 经三尖瓣延伸至右室流出道,肿物体位于下腔静脉内并延伸至左侧髂内静脉起始部。 切除后测量肿物长约56cm, 最粗处直径约4.5cm。肿物表面有纤维样组织覆盖, 剖开肿物断面见其呈鱼肉状, 内有点状出血灶。病理报告:符合静脉内平滑肌瘤病改变(以脂肪平滑肌瘤形态为主, 部分区域血管增生,扩张伴血栓形成, 肿瘤以水样变性为主,部分玻璃样变性)左卵巢黄素囊肿伴出血。术后予积极抗炎、化痰、止血、强心扩冠、全身支持等治疗, 患者住院32d, 康复出院。 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理患者来自农村, 文盲, 对疾病诊断、手术一无所知。陌生的环境,经济负担加重,无法下床活动, 加之性格内向, 使患者有着深深地悲哀。医护人员以热情、沉着冷静的态度以及娴熟的操作技术, 给患者以无声的安慰, 赢得信赖。耐心向其讲解疾病的发生、发展及治疗、预后, 语言通俗易懂, 使患者对疾病有了正确的认识, 能认真配合治疗。同时做好家属工作,取得密切配合, 保证了手术的顺利进行。 2.1.2术前绝对卧床休息下腔静脉至右心房肿瘤的出现缓慢且表现不典型, 临床表现与静脉阻塞部位和程度有关。严重者瘤体阻塞三尖瓣口,可致体位性低血压、晕厥和猝死。患者入院次日心脏超声确诊瘤体舒张时突入右室底,提示可诱发心功能衰竭, 瘤体脱落甚至引起肺栓塞或心脏机械性梗阻致猝死。护理上指导患者卧床休息,避免剧烈咳嗽、用力屏气等动作,以缓解症状, 防止猝死,顺利迎接手术。 2.1.3完善术前准备了解病史, 全面掌握患者的全身情况, 协助医生完成血常规、生化、凝血功能、血型、心电图、胸片、超声心动图等检查;下颚、前胸、腹部至大腿上1/3备皮, 备血, 抗生素皮试, 术前晚灌肠,禁食12h, 禁饮4h; 备好术中用物(药物, 水封瓶, 引流管, 胸带)。术前0.5h遵医嘱肌内注射东莨菪碱0.3mg、吗啡5mg。 2.2术后护理 2.2.1维持循环稳定 (1)持续监护心率、心律、有创动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管嵌压(PAP)、血氧饱和度(PaCO2),保持动脉、静脉的通畅,用肝素(IU/ml)输液泵维持; 术日晚21:00患者ABP85/50mmHg,CVP8cmH2O,心包胸腔引流液达100ml/h, 考虑出血后容量不足, 经应用鱼精蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、白蛋白及补液输血处理后血止, 维持心率在81～98次