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冠心病二级预防降脂 —地位和策略 动脉粥样硬化+心肌缺血/坏死=冠心病 一、防止病变发生或进展 AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变 四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病 血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素 基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要 WOSCOPS: Effects of Lipid Lowering on Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men AFCAPS/TexCAPS: Effects of LDL-C Lowering in Patients With Average Cholesterol Levels ASCOT主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死 二、缓解症状或防止事件（1） （冠心病的基础治疗措施） 解除狭窄 斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？ 稳定斑块：他汀类； ACEI？ 机械作用：冠脉介入治疗 缓解痉挛 直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂 间接解痉：他汀类（改善冠脉内皮功能） 斑块消退：他汀类 定量冠脉造影试验 冠脉内超声检查 颈动脉斑块和内中膜厚度检测 Lipid Lowering and Plaque Regression: Monotherapy Studies NHLBI II D + R ?31 — 33 STARS D + R ?36 ?7.7 (0.01) 89 Heidelberg D + E ?8 ?4.0 (0.05) -27* CCAIT D + L ?29 ?1.2 (0.039) — MARS D + L ?38 ?0.6 — BECAIT D + F ?3 ?2.55 77 LCAS D + Fl ?24 ?2.0 (0.043) 33 Post-CABG D + L ?14 ?5.4 (0.001) — Lipid Lowering and Plaque Regression: Combination Therapy Studies 血管造影术不明显的粥样斑 AVERT: 缺血事件 二、缓解症状或防止事件（2）（冠心病的基础治疗措施） 抗血栓形成 抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂 抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类 心肌缺血、缺氧 老三类药（硝酸酯类、?阻滞剂和钙拮抗剂） 新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？） 降脂治疗对高胆固醇血症患者内皮功能的影响 普伐他汀改善心肌血流灌注 采用静息和应激SPECT 心肌灌注显象(MPI). 25例冠心病, 普伐他汀(40mg/d)治疗6个月. TC降低26%; LDL-C降低32%;TG降低30%. 总应激积分(summed stress score, SSS)从13.3±6.0降至10.3±7.3; 11例(48%)明显改善, 10例(43%)无变化; 2例(9%)恶化. Schwartz RG, et al. JACC. 2003:42:600-610 三、防范与减轻事件后果 尽早明确诊断（胸痛中心建立） 尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道） 尽早溶栓治疗 阿司匹林 ?阻滞剂 他汀类 ACEI 瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率 四、防止复发、延缓疾病进展 预防再次心肌梗死/猝死 ABC方案：他汀类、阿司匹林、 ?阻滞剂 防治心室重构：ACEI；他汀类 防治心衰：ACEI； ?阻滞剂；他汀类 防治心律失常：ICD；胺碘酮； ?阻滞剂；他汀类 (一)预防再次心肌梗死或猝死 他汀类: 4S 、CARE、LIPID 阿司匹林 ?阻滞剂 (二)防治心室重构 ACEI 他汀类 (三)防治心衰 ACEI ?阻滞剂 他汀类 本院研究 研究对象 住院的CHF患者共44例，心功能状态按NYHA分级 男23例，女21例，平均年龄61岁。其中缺血性心肌病21例，扩张型心肌病10例，高血压心脏病8例，风湿性心脏瓣膜病5例。 用药方法 CHF常规治疗组：给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等； 辛伐他汀组：在常规治疗基础上，加服辛伐他汀（舒降之），每晚20㎎，治疗期限为15天。 表3 治疗前后细胞因子及LVEF比较 (x±s) 本研究显示，在常规治疗的基础上加用辛伐他汀，能更进一步的降低CHF患者血清中细胞因子的浓度，从而减缓心脏损伤的进程，达到保护和改善CHF患者的心功能。 但其确切机制还有待于进一步研究，也有待于大规模的关于他汀类和心衰的前瞻性临床试验进一步证实。 短期他汀治疗改善扩张型心肌病患者的症状与心功能Node K, et al. Circulation,2003;