患者冠状动脉成形术后出现与血栓性闭塞相关恶性心血.docVIP

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂替罗非班对于接受冠状动脉成形术的不稳定心绞痛或急性心肌梗死患者在恶性心脏事件方面的效果 RESTORE研究 摘要 背景 患者冠状动脉成形术后出现与血栓性闭塞相关的恶性心血管事件发生率为4～12.8％。最近，有效的抗血小板药物已经用于减少血栓性并发症。替罗非班（Tirofiban）是一种高选择性，短效，结合于血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa上的纤维蛋白原抑制剂，通过抑制多种激动剂引起的体外血小板聚集而发挥作用。 方法及结果 RESTORE研究(Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis)是一项随机，双盲，安慰剂对照的试验，要求急性冠脉综合症（不稳定心绞痛或急性心肌梗死）患者在发病72小时内接受冠状动脉介入治疗（球囊扩张血管成形术PTCA或定向斑块旋切术DCA），并接受替罗非班治疗。研究终点是各种原因导致死亡，心肌梗死，由于动脉成形术失败或复发性缺血需冠状动脉搭桥术，再次靶血管成形术治疗复发性缺血，以及由于已存在或可能发生扩张血管急性闭塞需支架置入术。一级终点为任何以上联合事件。研究设计为，替罗非班10 μg/kg静推大于3分钟，继之以0.15 μg · kg-1 · min-1滴速持续静脉滴注36小时，预期结果为替罗非班组的30天内联合终点将低于安慰剂组。患者(n=2139)均已接受阿司匹林及肝素治疗，随机分至替罗非班及安慰剂组。30天内一级联合终点由安慰剂组12.2%下降至替罗非班组10.3%,相对下降16％(P=.160)。而在血管成形术第2天，替罗非班组联合终点相对下降38％(P.005)，在第7天为27% (P=.022)，这很大程度是由于发生非致命性心肌梗死及需要再次血管成形术的减少。如果联合终点所涉及的再次血管成形术或冠状动脉搭桥术仅限于需紧急或急诊手术，则30天内联合事件发生率安慰剂组为10.5%，替罗非班组为8.0%，相对下降24% (P=.052)。大出血，包括输血，两组间无显著差异(安慰剂组为3.7% ，替罗非班组为 5.3% ; P=.096)。如使用TIMI大出血标准，安慰剂组的大出血发生率为2.1%，替罗非班组为2.4%(P=.662)。两组血小板减少发生率相似(安慰剂组为0.9%，替罗非班组为1.1%; P=.709)。 结论 急性冠脉综合症接受冠状动脉成形术的患者，替罗非班通过对抗血栓性闭塞机制减少了早期恶性心脏事件的发生。但是在30天内，这种恶性心脏事件的下降趋势无统计学意义。替罗非班组与安慰剂组的出血发生率无统计学差异。 关键词：血管成形术 血小板 糖蛋白 受体 引言 心脏病介入操作治疗冠状动脉阻塞不可避免会引起内皮和不同程度的动脉壁损伤，暴露的表皮极易引起血栓形成，并导致急性并发症，包括死亡、心梗或由于复发心肌缺血需再次PTCA、支架置入术或CABG。发生以上事件的原因复杂，但一般由血栓事件介导。动脉内血栓形成的过程是由血小板黏附、活化、聚集起动。预防血栓形成的药物治疗一般为联合使用肝素及阿司匹林。1 2然而以上药物并不完全有效，且几项研究已显示接受PTCA患者的血栓闭塞性相关事件的发生率为4%～12.8%。3 4 5 最近，更多的有效的抗血小板药物已经用于减少血小板介导的血栓性并发症。5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 阿昔单抗（Abciximab）是一种c7E3单克隆抗体，用于对抗血小板糖蛋白耦合蛋白受体IIb/IIIa，可以明显减少高危人群PTCA术后血栓性并发症的发生。5 15 16 17 阿昔单抗5 15但是，出血并发症增加。替罗非班是一种人工合成的小分子非肽类GP IIb/IIIa受体阻滞剂，本研究旨在观察在接受冠状动脉介入治疗的高危患者中使用替罗非班的效果。 替罗非班作为一种酪氨酸衍生物，分子量为495 kD，是一种新型高选择性血小板GP IIb/IIIa结合纤维蛋白原抑制剂。18 19 20 21 22 23 24临床前及临床研究均证实替罗非班抑制多种激动剂引起的体外血小板聚集，包括ADP、胶原、肾上腺素及凝血酶。该药潜在优势包括起效快，停药后血小板活性迅速恢复，适于多次重复给药，并对IIb/IIIa受体高度特异性。 方法 研究人群 RESTORE是一项随机、双盲、安慰剂对照的试验，在72小时内接受冠状动脉介入治疗（球囊扩张血管成形术或DCA）的急性冠脉综合症（不稳定心绞痛或急性心梗）患者中使用替罗非班。不稳定心绞痛定义为静息或轻体力活动时发生心绞痛，并伴有提示心肌缺血的ECG改变、血流动力学改变，或冠状动脉血栓的造影证据。还包括最初72小时内发生急性心梗的患者。心肌梗死定义为缺血性疼痛持续时间20分钟，伴有ST-T改变或病理性Q波