中风失语症患者临床研究观察表.docVIP

附表一 中风失语症患者临床研究观察表 病人ID： 姓名 性别 年龄 身份证号 住院号 文化程度 职业 发病日期 入院日期 出院日期 联系地址 电话 诊断：西医：1、 中医：1、 2、 2、 3、 证型： 纳入标准： （1）符合中风病诊断标准（是/否） （2）符合西医脑出血、脑梗死或脑栓塞诊断；（是/否） （3）按简化的《汉语失语症检查法》标准诊断为失语者；（是/否） （4）病程在3个月以内；（是/否） （5）病情稳定、意识清楚；（是/否） （6）生命体征平稳；（是/否） （7）年龄在35岁以上，75岁以下者；（是/否） （8）知情同意者（是/否） 排除标准 （1）不符合纳入标准者；（是/否） （2）其他脑血管病如短暂性脑缺血发作及脑肿瘤所致的构音障碍；（是/否） （3）合并心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病，全身状态不佳重度痴呆患者；（是/否） （4）拒绝或无训练要求者；（是/否） （5）合并耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；（是/否） （6）有晕针现象者；（是/否） （7）有凝血功能障碍者（是/否） 评分记录： 得分 谈话 复述 理解 命名 总分 治疗前 　 　 　 　 　 治疗后 　 　 　 　 　 一、汉语简短语言检查表 （一）谈话（总分：6分） 提问：您叫什么名字？ 多大年纪？ 住在哪里？ 做什么工作？（或退休前做什么工作）？ 请简单说说怎么不舒服。 系列语言：数1～21 以上各项记作1分，0分为哑，1分为刻板重复，2分为非流利型，3分为流利型，4分为中间型，5分以上为正常。 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分： （二）复述（总分：10分） 1、门 2、九十五 3、四个四十七 4、百分之八十八 5、手和窗户 6、狗和机器 7、乌鲁木齐和呼和浩特 8、一个大花碗叩一个大花活蛤蟆 9、他刚一进门就又下雨又打雷 10、所机全微他合 以上每项记作1分。 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分： （三）理解（总分：15分） 执行指令 1、窗户 2、灯 3、鼻子 4、肩膀 5、进这个房间的地方 6、能躺下睡觉的地方 7、鼻子、肩膀和下巴 8、用右手摸左耳（如右侧瘫痪改用左手） 9、拿起钢笔碰一下铅笔 10、把纸翻过来，把笔放在下边 是/否题 1、您的名字是 （说病人名字）？ 2、这是钢笔吗？ 3、您吃过早饭吗？ 4、这里是旅馆吗？ 5、七月份下雪吗？ 以上各记1分。 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分： （四）命名（总分：17分） 1、钢笔 2、耳朵 3、鼻子 4、表带 5、胳膊肘 6、眼镜架 7、袖子 8、领子 9、拇指 10、中指 列名：说蔬菜名称（5个以上） 色命名：红、蓝、绿、黑、白、黄 1、天空是 2、草是 3、煤是 4、少先队员的领巾是 5、冬天下的雪是 6、麦子熟了是 以上各记1分。 治疗前： 病人分： 治疗一疗程后：病人分： 附表二 主要临床神经功能缺损程度评分 项目 评分 治疗前 治疗后