病案首页中出院诊断、主要手术和操作的选择指南.docVIP

九江学院临床医学院/附属医院 关于病案首页诊断及填写要求诊断及出院诊断患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 二）主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大消耗医疗资源最多；影响住院时间最长3、诊断体征异常发现 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 1、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病