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第四章 异常妊娠的超声诊断 第一节 流产 妊娠不满28周自行终止者，称为自然流产(natural abortion)。流产发生在妊娠12周前称早期流产；发生在妊娠12周后称晚期流产。自然流产是人类自然选择的一种方式，胎儿染色体异常、母体黄体功能不足、子宫畸形、宫内感染或接触有毒物以及母儿免疫排斥等均是引起流产的原因。早期流产多为胚胎死亡，然后底蜕膜出血，形成血肿，引发宫缩排出胚胎；部分病例先有流血、绒毛膜剥离，最后胚胎死亡。晚期流产多数为宫颈机能不全，宫腔内压力增大，宫口扩张所致。 临床上流产可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段，另外还有胚胎停止发育较长时间仍未排出的过期流产（稽留流产）。临床表现与超声图像在各类型均有不同的特点。 一、先兆流产 临床表现：少量阴道流血或轻微下腹痛，宫口未开，胎膜完整、胚胎存活，子宫大小与孕周相符，妊娠试验阳性。此期可行安胎治疗。 二维声像：宫内妊娠囊内见胚胎或胎儿，大小符合孕周，有胎心搏动，胚囊与子宫壁之间见云雾状暗区，为绒毛膜从宫壁剥离、局部积血，见图4-1-1。当剥离范围进行性增大时，胚胎停止发育，转变为难免流产。 彩超表现：妊娠8周前的胚胎原始心管搏动约为70~80次/分，8周以后大于120次/分，若低于85次/分则有流产倾向；胎心搏动呈闪烁血流信号，见图4-1-2，血流频谱无舒张期成分，高回声的绒毛膜下仍有低阻力的滋养层血流。? 图4-1-1 先兆流产绒毛膜下血肿声像 图4-1-2 先兆流产彩超表现二、难免流产 临床表现：流产已不可避免，阴道流血量增多或出现阴道流水，腹痛加剧。宫颈口已开，孕囊下移。 二维声像：孕囊变形，下移至子宫下段或宫颈管内，甚至排出至宫颈外口或阴道内，胚胎常死亡，胚胎形态可辨，可见绒毛膜剥离征象，或宫腔积血声像，见图4-1-3。 彩超表现：妊娠囊内无胎心搏动信号，若孕囊未剥离，则仍可记录到低阻力的滋养层血流。若孕囊下移至宫颈管内，与宫颈部位的异位妊娠鉴别可以通过观察局部宫颈肌层有无局灶性扩张的血管，若血流丰富，应考虑宫颈妊娠。 图4-1-3 难免流产孕囊下移至宫颈管声像  三、稽留流产 临床表现：胚胎或胎儿已死亡未及时排出而长时间存在子宫腔内。多数胚胎已枯萎，可有先兆流产症状，如少量阴道流血。子宫颈口关闭，子宫小于相应孕周。 二维声像：子宫小于相应停经孕周，宫腔内可见孕囊变形、不规则，囊内无正常胚胎，残存的胚胎呈一高回声团，位于囊内一侧，有时妊娠囊不清，仅残存胎盘绒毛，并宫腔积液，见图4-1-4。部分胎盘可发生水肿变性（胎盘部分水泡样变），呈大小不等的蜂窝状液性暗区，见图4-1-5，可根据血、尿HCG水平与葡萄胎鉴别。 彩超表现：妊娠囊内无胎心搏动信号，仍可记录到低阻力的滋养层血流频谱。 图4-1-4 稽留流产声像 图4-1-5 稽留流产胎盘水泡样变四、不全流产 临床表现：妊娠囊已排出，宫腔内仍残留部分组织物及血块，阴道出血较多，宫颈口可见活动性出血或组织物堵塞，子宫小于相应孕周。组织物残留少时出血不会太多。如果组织物残留时间过长，可合并感染，临床上多有发热、白细胞增多等表现，为感染性流产。 二维声像：子宫比相应孕周小，宫腔内见不规则斑状、团状高回声，或见少许液性暗区。不均质高回声的大小根据组织物及血块的多少而不同。超声图像参见第九章第五节。 彩超表现：子宫腔内不均质高回声内无血流信号，但相邻局部肌层内可见丰富的血流信号，可记录到低阻力型的类滋养层周围血流频谱。对于宫腔内少量组织物残留有无绒毛组织残留的判断，彩超起到重要的作用。超声图像参见第九章第五节。 五、完全流产 临床表现：妊娠组织物已完全排出，阴道流血减少，宫颈口闭合，子宫恢复正常大小。 超声表现：子宫大小接近正常，宫腔内膜已呈线状，宫腔内可有少许积血声像。 注意：超声诊断与临床诊断不同，大多数情况下，超声只能提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断。 第二节 异位妊娠 受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠（ectopic pregnancy），包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、宫颈妊娠（cervical pregnancy）及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见，见图4-2-1。异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升。 图4-2-1 异位妊娠发生部位示意图 异位妊娠的主要临床表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛。根据妊娠囊种植部位和转归的不同临床表现有较大的变化。未破裂的异位妊娠无明显腹痛；流产型有