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附件1-1
煤炭生产许可证申请表
（井 工 矿）
申请单位（盖章）：
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件1-2
煤炭生产许可证申请表
（露 天 矿）
申请单位（盖章）
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件2
煤炭生产许可证
延续申请表
申请单位（盖章）沈阳煤业（集团）鸡西盛隆矿业有限责任公司新城
煤矿
地址：黑龙江省鸡西市城子河区 邮编：158170 负责人签字：
联系人：张友辉 联系电话申请日期： 2013年 1 月 27 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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煤炭生产许可证
变更申请表
申请单位（盖章）：沈阳焦煤鸡西盛隆矿业有限责任公司新城煤矿
地址：鸡西市城子河区二太堡 邮编：158170
负责人签字：
联系人：张友辉 联系电话申请日期： 2012年12月25日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件4
煤炭生产许可证
遗失补办申请表
申请单位（盖章）：
地址： 邮编： 负责人签字：
联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件5
煤炭生产许可证
注销申请表
申请单位（盖章）
地址： 邮编： 负责人签字：
联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件6-1
煤炭生产矿井年检表
企 业 名 称：
矿 井 名 称：
企业法人姓名：
矿 长 姓 名：
证 号：
填 表 日 期： 年 月 日
国家发展和改革委员会制订
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附件6-2
露天煤矿煤炭生产许可证
年检表
矿 井 名 称： 企业法人姓名： 矿 长 姓 名： 煤炭生产许可证号： 填 表 日 期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
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附件二：
换发新版煤炭生产许可证申请表
申请单位（盖章）：
原许可证号：
地址：
负责人签字：
申请日期：
黑 龙 江 省
新许可证号： 联系电话： 年 月 日 煤 炭 工 业 管 理 局 39 制 订
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申办煤炭生产许可证审查核验表
（井工矿）
审查矿井名称：
地址：
审查负责人签字：
审查日期： 年 月 日
黑龙江省煤炭工业管理局制订
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核发煤炭生产许可证矿井安全生产基本条件检查结果
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核发煤炭生产许可证矿井安全生产基本条件审查结论
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