冠状动脉心脏病诊断与治疗.docVIP

冠狀動脈心臟病的診斷與治療 臺大醫院雲林分院副院長 臺大醫學院內科教授 黃瑞仁 臨床醫學上，有愈來愈多的疾病，它的症狀並不是非常明顯，甚至沒有什麼預兆或預警，一旦發生，可能會造成終生殘障(如腦中風)或危及生命(如急性心肌梗塞)。癌症，心臟血管疾病(包含腦中風)及意外傷害是現在台灣社會的主要死亡原因，其中引起心臟血管疾病最常見的動脈粥樣硬化(atherosclerosis)是一個可以預防且減少嚴重程度的病變，所謂的養生及身體保健，動脈硬化是最好的目標，一旦減少血管硬化，隨之而來的心臟血管疾病的得病機會也會大大地降低。 冠狀動脈心臟病的臨床表現及種類 任何一種疾病一定會有病患主觀上的不適(或稱為臨床症狀symptoms)或醫師在身體檢查時有發現異常(或稱為身體檢查徵象，signs)或醫師藉由一些檢查工具來發現不正常的證據，藉以診斷某一特定疾病。 狹心症，或心絞痛，是冠狀動脈心臟病的臨床表現之一種。根據病患的描述，多形容為胸口悶悶，緊縮的感覺，只有少數病患會以疼痛來形容，因此稱為心絞〝痛〞，恐怕不很恰當，容易誤導病患的警覺性。除了胸口壓迫感，病患有時描述這種感覺會擴展到下巴，手臂(尤其是左手臂)或上背部，有時也會合併冒冷汗，頭暈，全身無力或虛脫感。這些症狀的描述，在有經驗的心臟科醫師問診之下，幾乎可以強烈懷疑狹心症的存在。另外一個診斷上的重要線索是病人在活動量或熱量消耗增加的情況下(如運動時，爬山，飯後，快走，在國外冬天剷雪的情況)會產生狹心症的症狀，休息後或口含舌下硝化甘油片3至5分鐘後症狀隨即消失，那幾乎可以確定診斷。在臨床上，這種隨運動量增加引發典型狹心症的情況，稱為穩定型心絞痛，百分之九十左右的病患會有顯著的冠狀動脈狹窄(至少大於70%的心臟血管狹窄)，其餘百分之十可能由於冠狀動脈攣”到院前死亡”或”到院前心跳停止”，有一部分的病因，就是心肌梗塞。如果做好”心肺復甦術”(不在本文討論之內，將另闢專文論述)，那麼極可能搶救回生命，或減少成為植物人的機會。 前述的穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛，急性心肌梗塞及心臟猝死症是冠狀動脈心臟病常見的四大類型。另外有一種情況，必須靠定期的健康檢查，或有經驗的心臟科醫師利用一些檢查工具仔細研判，才能正確診斷的〝無症狀性心臟缺氧〞，顧名思義就是病患沒有心絞痛的症狀，但一些心臟學檢查卻顯示有冠狀動脈阻塞，造成心臟血液供應量不足，進而產生心臟缺氧，如能早期診斷，儘快治療，將可降低心臟病突發的危險性。 在這裏，附帶說明一種東方人較為常見的冠狀動脈攣攣 2)運動心電圖:原理是增加心臟的氧氣消耗量或藉由身體體能負荷的增加(如以較輕量的走階梯方式或較有客觀標準的履帶式跑步機來增加運動量)，而以心電圖及病患血壓的變化來判斷心臟血管是否有嚴重的阻塞。雖然運動心電圖的檢查很普遍也很方便，它還是有一些缺點，如跑不動的病患，當心跳或運動量沒有達到一定的標準，則無法判斷冠心症的有無，在此纇病患即使有心臟血管阻塞，運動心電圖可能尚未出現明顯的變化，在醫學上稱為檢查的假陰性，臨床醫師較擔心這種情況，萬一病患真的有病，未予適當治療，可能會使病情加重。運動心電圖的判斷標準固然有一定的原則，也常碰到運動心電圖變化相當顯著，經心導管檢查却沒有明顯的冠狀動脈阻塞，在醫學上稱為檢查的假陽性，這種情況也應盡量避免，原因是心導管檢查有一定的危險性，一個好的醫師應仔細評估侵襲性心導管檢查的必要性，千萬不可濫用此類檢查，我們經常看到某些醫師的心導管檢查病患，冠狀動脈正常的比率偏高，除了對這位醫師的醫術及醫德有所質疑之外，如果病患因此產生併發症，那更是令人扼腕。 3)核子心臟醫學檢查:前述的運動心電圖是以增加運動量來看是否有心臟缺氧(代表冠狀動脈有明顯阻塞)的特定心電圖變化，而核子心臟醫學檢查，同樣是在增加心臟負荷量之下，以同位素注射再加以掃描，來判斷某一條冠狀動脈或多條冠狀動脈血流灌注的心臟部位有無減少，據此診斷冠狀動脈心臟病。同樣此種檢查也有假陽性及假陰性，總而言之，判讀上也要非常謹慎。 4)心臟超音波檢查:可方便的量測心臟腔室的大小，心臟收縮力，瓣膜有無狹窄或閉鎖不全，心臟內有無血塊等，是一個很好的初步評估心臟功能的方法。很多狹心症病患，心臟功能並未因心肌梗塞或嚴重缺氧受損，因此收縮功能正常，並不代表一定沒有冠狀動脈心臟病。通常心臟收縮係數在55%以上，如果低於30%，表示心臟功能受損嚴重。 5)24小時連續心電圖記錄:可以配合受檢者日記的記錄以電腦錄下24小時內的心跳，如此可以診斷冠