肝脏血管疾病诊治要点.docxVIP

肝脏血管疾病的诊治策略杨景林 王 敏一．肝血管瘤 肝血管瘤（hemangiomas）大多数属海绵状血管瘤（cavernous hemａngioma）是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多，肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，术前大多数病例都能得到确诊，绝大多数无症状，＜4cｍ者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现；4cｍ以上者约40％伴腹部不适，肝肿大，食欲不振，消化不良等症状。如有增大趋势，或者位于肝包膜下，有大出血可能，危及生命，应尽早治疗，肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10％为多发），肿瘤直径多小于4cm，但亦可小至数mm，个别大至30cm者，肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状，有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化.　根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型： 　1、海绵状血管瘤：　其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。　纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 　2、硬化性血管瘤：　其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 　3、血管内皮细胞瘤：血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 4、肝毛细血管瘤：血管腔窄,纤维间隔组织多。如若诊断已肯定为血管瘤，只需定期-比如半年或一年复查一次就可以了。可以工作，可以运动，在生活上没有什么要特别注意的地方。过大的血管瘤要当心不要受到外伤或挤压，以致把它弄破。　肝血管瘤生长缓慢，当发展到一定程度时可出现肝肿大。肝血管瘤虽有先天性因素，但其增长却是后天因素促成的。?预后良好，无症状的病人，可门诊随访，无需特殊处理。肝血管瘤的干预方法众多，包括手术、/doc/5394387.html介入治疗、硬化剂注射以及腹腔镜血管瘤切除术等。超声引导下硬化剂注射疗效，目前尚不肯定。直径大于5 cm者为巨大肝血管瘤，该型血管瘤有潜在破裂出血的危险须做治疗。超选择性肝动脉插管超液化碘油+平阳霉素栓塞治疗巨大肝血管瘤疗效肯定，损伤小。二、门静脉血栓形成 门静脉血栓形成（Portal vein thrombosis，PVT）可发生于门静脉的任何一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓形成。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝外型门静脉高压症的主要疾病。近年来随着彩色多普勒的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多。（一） 病因与发病机制本病病因不明，重要的原发因素是慢性肝病、/tags/so/%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96-2-1.html肝硬化、肝胆恶性肿瘤和胰腺炎。前凝血状态紊乱和局部因素与本病发生有关。同时，全身性炎性反应和骨髓增生性疾病也是导致PVT的全身因素.1.门静脉高压症　多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓。 　2. 腹腔感染　为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起，如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症，成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器的穿孔、小肠炎性病变、腹腔盆腔脓肿及腹部术后感染等。 　3. 腹部手术及外伤　各种腹腔的手术均可导致门静脉系统的血栓形成，特别是脾切除术后最常见。可能与术后血小板增多和血液黏稠度升高有关。脾切除术后门静脉血流量减少，门静脉压力下降加速了血栓的形成。此外，术后扩张的脾静脉内血流缓慢，在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成。 　4. 血液处于高凝状态　腹部肿瘤，特别是结肠及胰腺的肿瘤，常伴有门静脉系统的高凝状态，可导致血栓形成。近年来还发现遗传性凝血功能紊乱也参与门静脉血栓的形成，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。 5. 肿瘤等压迫门静脉　肿瘤（如胰腺肿瘤、肝细胞癌）压迫、肠扭转等导致门静脉系统血流受阻，致门静脉血栓形成。 6. 其他原因　包括原发性小静脉硬化、脾静脉或肠系膜静脉血栓的蔓延、部分患者有长期服用避孕药史，少见的因素有各种充血性心力衰竭、红细胞增多症等医学`教育网搜集整理。 7 . 原发性门静脉血栓形成　少部分肝外门静脉栓塞尚无明确病因。可有四肢深静脉血栓形成或游走行血栓性静脉炎病史。(二.) 病理生理学 门静脉阻塞可由PVT、恶性肿瘤的侵犯（肝细胞癌）、恶性肿瘤瘤内收缩或压缩（如胰腺癌、胆管癌）等引起，临床上PVT是造成门静脉阻塞的主要原因。 ?表1 局部因素对血栓形成的影响--------------------------------------------------------------------------------------------------