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第二十四章 抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），是多种病因导致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。 CHF药物治疗演变阶段： 洋地黄和利尿药； 强心药、利尿药及扩张血管药； 强心药、利尿药、β受体阻滞药、ACE抑制药及AT1拮抗药。 现代治疗的目标是：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。 CHF基本病理 抗CHF药 器质性心脏病 心肌重构 血管紧张素I转化酶抑制药 β受体阻滞药 AT1受体拮抗药 心肌收缩力↓ 正性肌力药 强心苷类 β1受体激动药 磷酸二酯酶抑制药 心前负荷↑ 扩血管药（扩V） 心泵功能↓ 动脉缺血← 心输出量↓ →静脉淤血 心率↑←交感(+)→RAAS(+)→血容量↑ 利尿药 血管收缩 心后负荷↑ 扩血管药（扩A） 第一节 强心苷类 （cardiac glycosides） 代表药 起效 强度 维持时间 脂溶性 口服吸收 慢效 洋地黄毒苷（digitoxin） 慢 弱 久 高 多 中效 地高辛（digoxin） 速效 毒毛花苷K（strophanthin K） 快 强 短 低 少 给药途径 血浆蛋白结合率 肝代谢 肝肠循环 肾排泄 半衰期 p.o. 高 多 多 少 长 p.o. i.v. 低 少 少 多 短 试分析强心苷类药物体内过程与作用的关系 【作用】 1．心脏 1）增强心肌收缩力（正性肌力作用） 特点：⑴．加速心肌张力上升速度，提高收缩时最高张力 ⑵．增加衰竭心脏的输出量 ⑶．不增加或减少衰竭心脏的心肌耗氧量 心肌收缩力 心室壁张力 心率 耗氧 心输出量 正常心脏 ± ± ± ± ± 衰竭心脏 ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ 强心苷治疗心衰 ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ 强心苷用于正常心脏 ↑ ± ± ↑ ± 正性肌力作用机制： 强心苷抑制强心苷受体（Na+、K+-ATP酶），↓Na+-K+交换 → ↑Na+-Ca2+交换 → ↑胞浆内Ca2+ → ↑心肌收缩力 2）减慢心率（负性频率） 主要继发于正性肌力作用，促进良性循环； 此外通过兴奋迷走神经 3）对心肌电生理的影响 表2-1 强心苷的心肌电生理作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 传导性 自律性 ↑ 有效不应期 ↓ 4）对心电图的影响： 心电图：判断有无使用强心苷；有无强心苷中毒 2．利尿：能反映疗效 3．对神经系统的作用：影响心律 4．抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）：保护心脏 【用途】 1．抗慢性心功能不全（CHF） 病 因 疗 效 依 据 1） 伴心房颤动且心室率较快者 最好 同时有效控制心律失常 2） 高血压病、心瓣膜病 先心、动脉硬化 肯定 低输出量型 3） 甲亢、严重贫血 维生素B1缺乏 较差 心肌能量代谢障碍 4） 肺源性心脏病 活动性心肌炎 不佳 心肌能量产生障碍 易中毒 5） 缩窄性心包炎 心包填塞 很差／无效 左心室舒张期充盈受阻 急性心衰或伴肺水肿 先用速效静注控制，再改口服制剂。 2．治疗某些快速型室上性心律失常 ⑴．房颤 减慢房室传导，降低心室率，提高Co。 ⑵．房扑 缩短心房不应期，房扑 → 房颤；减慢房室传导，降低心室率。 ⑶．阵发性室上性心动过速 反射性迷走神经兴奋，降低自律性。 室性心动过速禁用：缩短心室不应期，导致室颤。 【不良反应及防治】 1．易产生中毒原因： ⑴ 安全范围窄，治疗指数低 使用容易过量 ⑵ 个体差异大 用量难以掌握 ⑶ 联合用药不当 药效学、药动学相互作用， 加强作用、毒性 ⑷ 伴随病、症复杂 诱发或加重毒性 ⑸ 缺乏中毒早期诊断敏感指标 早期难以发现 2．强心苷的毒性反应： Ⅰ．表现 1)胃肠反应：常见；厌食、恶心、呕吐、腹泻 呕吐 → 失钾 → 加重中毒 2)中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等； 视觉障碍及色视障碍：黄视、绿视 特征性但少见 3)心脏毒性：最严重；各种心律失常 抑制Na+、K+-ATP[Na+]↑、[K+]↓、[Ca2+]↑60次/分以及色视障碍等 4) 注意合并用药的影响 (1) 补钾时可合用排钾利尿药和肾上腺皮质激素药物 (2) 禁止合用钙剂和拟肾上腺素类药物 (3) 避免合用药物在药效学、药动学与强心苷产生协同作用 如，奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、胺碘酮 卡托普利、β受体阻滞药、利血平 Ⅲ．治疗 1．及时停用强心苷 纠正诱发中毒的病理状态，治疗相应疾病，调整或停用药效增强的药物，如排钾利尿药。 2．补钾 纠正低血钾 钾离子减少