微创外科技术体会与进展.docVIP

微创外科技术体会与进展 秦鸣放 天津南开医院 天津市微创外科中心（中国 300100） 中图分类号：R616.2 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2009）04 微创外科一词是在腹腔镜外科发展之后提出的，它的定义至今尚未明确，一般认为应包括腹腔镜外科、内镜外科、介入放射治疗和介入超声治疗等。这些微创方法治疗的病种过去是用开腹手术和开胸手术治疗，而这些微创方法的治疗结果等于或好于传统手术方法，对病人机体的创伤与传统手术方法相比经统计学分析其差异有显著性。在这些方法中，腹腔镜外科的应用范围广泛，已经取代了部分传统手术；其他方法都是传统外科手术的补充方法。 回顾医学史，现代外科学的诞生和发展基于科学技术的不断进步。19世纪中叶建立的麻醉学、消毒无菌技术、输血技术奠定了现代外科基础。100多年来，外科学蓬勃发展，成为人类战胜疾病的重要手段。目前手术已涉及人体的各个系统，并达到了安全、有效、可靠。由于手术操作的自身特点，在治疗疾病的同时，也会无法避免给病人带来创伤。有时，这种创伤本身会给病人造成严重后果，或者长期痛苦。现代社会，健康标准已不仅仅是没有疾病，人们追求更完美的生活状态。如何以最微小的创伤达到治愈疾病的目的是外科医生的不断追求，也是微创外科产生的客观要求。 微创外科从最初的用烛光作照明的原始腹腔镜对腹腔内肝脏及其它脏器进行观察，至今几乎50%以上的手术操作都已在微创技术下完成。从简单的内镜摘除息肉至复杂的微创冠状动脉搭桥术，而这一切离不开现代科学技术的发展，特别是图象技术的发展。腹腔镜（硬镜）及纤维镜（软镜）早在60年代就已出现，由于受技术及观念的限制，近20年来仅仅用于临床诊断及少量治疗。腹腔镜胆囊切除术的成功开展以后，腹腔镜技术才得以迅猛发展，目前包括腹腔镜与内镜的技术应用到妇产科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科、骨科、脑外科及眼科等近50%的手术数量。随之涌现出了大量的先进的手术器械又推动了微创外科的发展，如内镜超声、超声刀、微型手术器械、各类腔内切割吻合器等。 科学技术的进展，新技术、新材料的出现，特别是电子成像技术的产生极大地扩展了医生的操作能力。随着各种内镜(包括腹腔镜)的出现，微创外科应运而生。在达到相同手术治疗效果的同时，最大限度地减少了病人所承受的创伤。以腹腔镜手术为例，它改变了传统手术一直沿用的广泛腹璧切口及手法探查腹腔的历史，具有损伤小、脏器功能干扰轻、痛若小、术后恢复快及腹部美容的优点。 2.1局部创伤小。腹腔镜外科手术的局部创伤小主要表现在： 2.1.1开腹手术需要大的切口，主要是因为照明光源在体外和术者的手要进入腹内操作和术野暴露。腹腔镜外科手术所用的照明可深达手术野，而且照明良好，且有放大效果。术者的手不进入体内，在体外操作；可以利用体位改变和气腹胀腹力以及适当牵拉便可达到手术所需的术野显露。腹壁多个小切口且有套管保护、不受牵拉，其损伤程度应比相当于它的总合的传统手术切口要小。小切口、不牵拉和有套管保护是腹腔镜中手术与开腹手术不同的重要方面，也是腹腔镜手术微创的重要因素。 2.1.2手不进入腹腔可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连少。 2.1.3腹腔手术需要无血的手术环境，原则是无血手术；手术操作多是先凝固止血再分离或边止血边分离。多数腹腔镜胆囊切除术手术很少出血，一般平均出血为25ml；周总光等用腹腔镜做低位直肠癌切除，出血仅5ml-80ml，平均45ml。腹腔镜脾切除手术组出血量也少于开腹组。伤口小也是出血少的一个原因。 2.1.4手术时间缩短。在开展腹腔镜手术的初期由于技术不熟练手术时间多长于开腹手术；随着技术水平提高和经验的积累，以及新的和适用器械的研制成功，有经验的医生和已成熟手术的手术时间逐渐缩短。一般的胆囊切除手术约（15-30）分钟。缩短手术时间也可以减少损伤。 2.2全身反应轻 随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起新的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在：神经体液系统，免疫系统，脏器功能的恢复。 2.2.1神经体液系统：多以肾上腺皮质激素为测定指标。Kuntz C等用猪做结肠切除手术的实验研究，动物分成只做麻醉、传统手术和腹腔镜手术三组，于术前、术后、术后第一天、术后第七天分别取血做皮质酮测定，结果发现腹腔镜手术与开腹手术之间有显著不同（P0.0001），腹腔镜手术病人只有轻度升高，明显低于开腹手术。这些实验结果显示腹腔镜外科手术引起的机体应激反应明显低于开腹手术。 2.2.2免疫系统：白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6）对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度的常用指标。腹腔镜胆囊切除与开腹胆囊切除术后白细胞介素均有升高，而开腹者的升高水平比腹腔镜者更明显，这方面已有多篇报道。他认