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继发性甲状旁腺亢进治疗进展 四川省人民医院肾科 王莉 继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾功能衰竭（CRF）患者常见的并发症。活性维生素D3应用以后，这一并发症得到了较大程度的控制，然而目前对重度SHPT治疗还不理想，同时由于维生素D制剂的使用导致了无动力骨病（ABD）的增加。近年对其机制的进一步研究，一些新的磷结合剂、维生素D制剂、钙敏感受体激动剂(calcimimetic agent)纷纷问世，为治疗SHPT提供了新的途径。 一 纠正高血磷 高磷血症是导致SHPT的重要原因，它独立于低钙和低维生素D3，直接刺激PTH的分泌。血磷维持在4.5 和 5.5 mg/dL，可以逆转很多代谢异常包括低血钙、高PTH、维生素D缺乏。限制磷的摄入、使用磷结合剂可以降低血磷。每日摄入磷应少于800毫克，避免含磷高的蛋白饮食，如奶制品、某些植物、咖啡等。 磷结合剂主要包括氢氧化铝、钙盐和sevelamer(RenaGel) 氢氧化铝：由于可导致骨骼肌和神经系统的病变、骨软化症、难治性贫血、骨、肌肉疼痛和痴呆。氢氧化铝仅在严重高血磷其他方法无效时短期使用。 钙盐：有70%的病人使用钙盐后能有效地控制高血磷。碳酸钙是最常用的钙盐，而醋酸钙的降磷效果更强。碳酸钙的初始用量是2.5g/日，（含元素钙40%）可逐渐增加剂量使磷降至4.5 -5.5 mg/dL但不出现高血钙。餐中服用能更好地吸附磷，而餐间服用只能吸附肠道中分泌的磷，钙吸收增多，适合低钙的病人。 血透时，透析液的钙浓度为1.50 to 1.75 mmol/L，4小时透析后，人体可获得900mg钙，如同时口服钙可增加高钙的危险。而使用1.25 mmol/L 的透析液血透后，体内钙无增加，这样可增加病人口服更多的钙剂，利于胃肠道磷的吸收，避免高血钙。长期使用低钙透析液行CAPD可能导致SHPT。有关腹透液钙浓度RCT研究，了解1.0 mmol/L和1.75 mmol/L透析液钙浓度对钙、磷、PTH的影响，结果表明低钙透析组血钙控制良好，磷结合剂应用减少，但甲旁亢的发生率明显增加（23 % vs 10.3 % ）。CAPD病人钙正常或有高钙时可给低钙透析液， 但钙的浓度不能低于1.25 mmol/L。应严密监测PTH和骨代谢参数。 Sevelamer (RenaGel)：Sevelamer是一种阳离子聚合物，它通过离子交换吸附磷，是较为理想的磷吸附剂。200个MHD病人RCT研究表明RenaGel和含钙磷结合剂具有相同的控制血磷的作用，但RenaGel有以下好处：高钙发生率低（5% vs 16 %）；低PTH的发生率降低（30% vs 57%）；有较低LDH胆固醇（65 vs 103mg/dl）；BECT检测冠状动脉（5% vs 25%）、主动脉(5% vs 28%)钙化明显降低。 常规透析对磷的清除有限，延长透析可能有效地降低磷而不使用磷结合剂。Mucsi等报道每次透析6-8小时 ，每周6-7次连续5个月的夜间透析，尽管磷的摄入量增加了50%。血磷水平却明显降低。 二 维生素D制剂 SHPT的另外一个重要发病机制是活性维生素D3缺乏和维生素D受体（VDR）异常。 补充维生素D直接上调VDR受体，抑制甲状旁腺增生和PTH分泌，间接作用于钙敏感受体（CasR）上调钙浓度。 大多数的ESRD患者PTH水平增加，需要钙三醇治疗。有争论的问题是剂量、给药方式和如何适时治疗。临床观察发现，口服和静脉的冲击治疗具有相同的临床疗效。RCT临床研究比较MHD患者每周3次口服冲击治疗（2ug/透析后）和静脉冲击治疗，两组具有相似的抑制PTH（66% vs 69%）和副作用。 有研究表明，腹透液中给以钙三醇对SHPT的治疗有效，前瞻性的研究比较口服冲击治疗与腹腔内给药，两组均能降低PTH，但口服组PTH高于腹腔给药组（382 versus 162 pg/mL），并有较高的磷和较高的碱性磷酸酶水平。 钙三醇应用时应逐渐增加剂量，0.5-4ug/每次透析后，平均剂量为2.5ug， 钙三醇常以0.5ug/每次透析后为初始剂量，根据PTH水平增加钙三醇的剂量至2 ug。钙三醇最大的耐受剂量为7-8ug/周。 腹膜透析病人可以通过腹腔给予钙三醇每周2-3次。治疗应使血钙维持在2.4 to 2.55 mmol/L，并使高磷血症的程度减到最小。剂量的调整需要间隔4-8周。对维生素D有反应的病人，其PTH水平常在治疗后3-6月下降。治疗期间监测血钙、血磷和PTH。 维生素D使用的目标：PTH维持在正常上限的2-3倍，（130 and 195 pg/mL）钙磷乘积55；bAP20ng/mL。维生素D应用的相对反指征为PTH120mg/dl。过度抑制PTH水平可能增加ABD的发生。 活性维生素D制剂能增加肠道钙、磷的