青岛市贫困精神病人医疗救助服药疗效评估表.docVIP

　　青岛市贫困精神病人医疗救助服药疗效评估表　　患者姓名：????????? ???性别：???? ???年龄： ???????编号：??????????? 　　疾病诊断：????????? ???居住地址：??????????????????????????????????? 　　联系电话：????????? ???服药起始时间：???????? ???????????????????定点医疗机构（盖章） 项目实施前 项目实施后 第一年 第二年 第三年 治疗情况 服药治疗 情况 未服○? 偶尔○ 间断○? 按时○ 未服　○ 偶尔　○ 间断　○? 按时　○ 未服　○? 偶尔　○ 间断　○? 按时　○ 未服　○? 偶尔　○ 间断　○? 按时　○ 病情稳定 情况 复发加重○ 偶有波动○稳定○ 复发加重　○ 偶有波动○? 稳定○ 复发加重　○ 偶有波动○　稳定○ 复发加重　○ 偶有波动　○ 稳定○ 患者康复情况 生活自理 能力 丧失○? 差　○ 一般○? 正常○ 丧失○? 　差○ 一般○? 　正常○ 丧失○? 　差○ 一般○? 　正常○ 丧失○? 　差○ 一般○? 　正常○ 与人相处 能力 丧失○? 差○ 一般○? 正常○ 丧失○　? 差○ 一般○? 　正常○　 丧失○? 　差○ 一般○? 　正常○ 丧失○? 　差○ 一般○ 　 正常○ 参与家庭 生活能力