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特种设备安装改造维修告知单.doc
特种设备安装改造维修告知书
施工单位: (加盖公章) 告知书编号:
设备种类 台数 台(详见附表) 施工地点 市 县(区)
乡镇(街道) 施工日期 施工单位全称 施工类别 安装□
改造□
维修□ 许可证
编 号 许可证
有效期 施工单位联系人 固定电话 传 真 移动电话 施工单位地址 邮 编 使用单位全称 使用单位联系人 电 话 传 真 使用单位地址 邮 编 接收告知书人员: 日期:
意见: 注:1. 本告知书适用于同一设备种类多台设备一次施工告知。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。特种设备安装改造维修告知书附表
施工单位: (加盖公章) 告知书编号:
序号 设备名称 型号(参数) 设备代码 制造编号 设备制造单位全称 制造许可证编号
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