特发性间质性肺炎2013-刘秀云.docVIP

小儿间质性肺疾病的分类和诊断程序 首都医科大学附属北京儿童医院 刘秀云 间质性肺疾病（Interstitial lung Disease ILD）是以影像学弥漫性渗出和气体交换障碍为特点的慢性肺疾病，也称为弥漫性肺实质性疾病（diffuse parenchymal lung diseases DPLD）。病变主要发生在肺泡壁，随着病变发展，发生间质纤维化，乃至蜂窝肺。其病变不仅发生于肺泡间隔、支气管、血管、及末梢气腔隙周围的肺间质，也可涉及肺泡腔和细支气管腔内。此组疾病的病因复杂，病种庞大，已有200多种。小儿并非成人的缩影，其间质性肺疾病与成人的不尽相同。德国的研究调查：每年每百万儿童中有1.32新的弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的病例。大多数在生后第一年内诊断，当年有87%的病例存活[1]。来自英国和爱尔兰的数据估计儿童间质性肺疾病的发生率为每百万0-16岁儿童中有3.6例[2]。 一.小儿间质性肺疾病分类 2002年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）由临床专家、病理专家和放射学专家共同制定了成人的DPLD的新分类，包括：①已知病因的DPLD，如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性（铍、石棉）DPLD或胶原血管病的肺表现等；②特发性间质性肺炎；③肉芽肿性DPLD，如结节病、韦格氏肉芽肿等；④其他少见的DPLD, 如淋巴管肌瘤病、郎格罕细胞组织细胞增多症、嗜酸细胞性肺炎等。并且将特发性间质性肺炎分为七型，包括了淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），并且提出了所有的病例由有经验的临床呼吸科医师、放射科医师和病理科医师共同讨论完成最后诊断，即临床－影像－病理诊断（CRP诊断）[3]。 小儿间质性肺疾病的病因与成人不同，小儿间质性疾病中包含一些先天性、代谢性和吸入性的因素。至今没有令人满意的小儿间质性肺疾病的分类，以往分为未知原因和已知原因的两类。欧洲呼吸学会特别课题组基于185例的病例研究，建议分类为①已知原因的DPLP如吸入因素、外源性过敏性肺泡炎。②特发性间质性肺炎如NSIP、DIP、UIP、DAD、婴儿的慢性肺泡炎（CPI）。③其他形式的间质性肺疾病如淋巴管瘤病、郎格罕细胞组织细胞增多症、肺泡蛋白沉着症、结节病、肺含铁血黄素沉着症等④先天性疾病如DIP、LIP、NSIP、和表面活性物质缺乏的疾病[5]。上述研究分类的特点不是所有的病例均有肺活检，并且特发性肺纤维化的命名仍然存在。2004年Fan LL,等[6]根据成人2002年ATS/ERS提出的新的分类方法,结合儿科的一些特点和发现,将小儿间质性肺疾病分为以下四类：①特发性间质性肺炎包②其他间质性肺疾病如肺泡出血综合征，特发性肺含铁血黄素沉着症，外源性过敏性肺炎，肺泡蛋白沉着症，肺嗜酸细胞浸润 ，肺淋巴组织的疾病，肺泡微石症，肺血管疾病等。③伴肺浸润的系统疾病如结缔组织疾病、肿瘤、组织细胞增生症、结节病。神经皮肤综合征、其他先天的代谢紊乱。④以及婴儿特有的间质性肺疾病如表面活性物质功能遗传性缺陷，肺的生长和发育障碍、婴儿持续性的呼吸增快等。 Deutsch GH 等[7]报道了1999～2004年北美的11个儿科研究中心的具有肺活检的185例小于2岁的儿童的弥漫性肺疾病分类为：①既往体健患儿发生的疾病：包括感染/感染后、环境因素有关的如过敏性肺泡炎、吸入综合症以及嗜酸细胞性的肺炎；②免疫缺陷病患儿发生的疾病如机会感染、与介入治疗相关的以及原因不明的弥漫性肺泡损伤；③与全身性疾病相关的疾病包括自身免疫性疾病，蓄积性疾病、结节病、郎汉氏组织细胞增生症、恶性肿瘤； ④还有一些类似ILD的疾病，如肺血管异常、先心病、静脉畸形等。⑤婴儿特有的肺疾病为分类中占最大比例的是婴儿特有的肺疾病，又可分为以下四种亚类①弥漫性的肺发育障碍，如先天性肺泡发育不良、肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位(ACDMPV)；②表面活性物质功能障碍，如表面活性蛋白B基因(SFTPB)、表面活性蛋白C基因(SFTPC)、ATP结合盒转运蛋白基因(ABCA3)突变，组织学特点可为先天性肺泡蛋白沉着症、婴儿的慢性肺泡炎（CPI）、DIP和NSIP；③肺泡简单化(alveolar simplification)导致的肺生长障碍；④未知原因的特殊类型的疾病如神经内分泌细胞过度发育（NEHI）和肺间质糖原累积（PIG）。还有22例不能分型，可能肺组织的标本不足，临床的信息不够和肺的终末病变有关。这个分类法对２-18岁的年龄段的适用性正在研究阶段。 也有文献将小儿间质性肺疾病分为①暴露因素相关的ILD②系统疾病相关的ILD③肺泡结构疾病相关的ILD④婴儿特有的ILD[8]。 目前有关理想的分类方法的争论仍在继续[]，最近的文献有将儿童间质性肺疾病分为①婴儿特有的间质性肺疾病