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DRGs在美国的发展及在我国的应用对策 时间： 2006-12-11 　文章来源： 北京市卫生信息网 　　一、产生背景 　　美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid），这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用--老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。 　　二、辅助系统 　　（一）ICD-9-CM系统 　　ICD-9-CM（第九版国际疾病临床分类系统）是1979年被美国改良应用的，这个系统是为美国的老年医疗保险和公共医疗补助中心的DRGs研制的。ICD-9-CM一直应用于所有美国老年医疗保险和穷人医疗救助，以及住院患者缴费的支付核算，它包括3部分：第一和第二部分描述各种疾病、外伤、损伤和其它健康问题的诊断、症状和病因；第三部分包括患者的就医、诊疗以及医疗补助的过程。1985年9月成立了其调整的维护组织，该组织是一个中央多部门合作的组织，由美国国家健康统计中心和美国老年医疗保险基金中心与穷人医疗救助基金服务中心（Centers for Medicare Medicaid Services CMS） 共同领导。其职能是维护和更新国际疾病分类系统，同时负责系统变化的确认、公布勘误表和附录表等工作。同时，规定该组织每年负责提出两个系统调整与完善的草案，由社会组织参与评议，经美国马里兰州的巴尔的摩市CMS办公室会议评议通过。两个草案中通过的修改条例，将在美国联邦注册（Federal Register）上公布，并于当年10月1日生效，公布3个月后正式应用于美国老年医疗保险制度中。 　　（二）CCs 系统 　　为满足更全面具体的将疾病分类的需要，美国国家卫生筹资管理局（HCFA）进一步设计了疾病并发症与合并症系统（Comp -lications or Comorbidities System CCs），该系统中包括了众多疾病的并发症与合并症，以及美国国家卫生筹资管理局规定的约3000个疾病的诊断代码。该系统十分庞大，涵盖了从主要的重大疾病到诸如尿道感染的小病，主要应用于病情较重患者的附加诊断和二次分类。本文提及的CCs指的是美国国家卫生筹资管理局的官方版本，不包括其他组织的改版。 　　三、演变过程 　　（一）最初的DRGs系统 　　最初的疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。 　　（二）DRGs 在美国的发展 　　美国国家卫生筹资管理局DRGs系统的发展主要经历以下几个阶段： 　　1、第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。 　　2、第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。其资料来自美国2100家医院中的332家医院，按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽样40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组，每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症