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血管内介入治疗急性期破裂颅内动脉瘤 中山大学附属第一医院神经外科 硕士研究生 李建文 导师 黄鸿镰 教授 摘 要 颅内动脉瘤l搀发病率为0．5％一1％，其破裂出血占SAH的50％以上。高达90％ 的病人发病时无预警，单纯接受保守治疗者死亡率高达60％。随着CT、MR、 DSA的广泛应用，越来越多的急性期破裂动脉瘤病人可及时诊断。对于破裂的 动脉瘤，栓塞治疗较传统的开颅手术治疗有优势。国际动脉瘤性蛛网膜出血试验 资料显示，栓塞治疗和神经外科夹闭作为治疗目的，治疗后1年无致残的结果在 栓塞治疗组中显著优于手术夹闭组。目前大多数病例在急性期接受栓塞治疗。 在动脉瘤破裂后容易伴发再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症的情形 下，急性期的栓塞治疗需要较高的技术要求。不但要防止动脉瘤再破裂，也要减 少血管内操作对脑血管痉挛、脑积水的影响。内皮素(ET)的测定可作为脑血 管痉挛的观察指标。国外资料对急性期栓塞、脑血管痉挛、脑积水处理等方面有 较多的研究：目前国内文献报道的资料集中为经内科保守治疗、手术夹闭治疗的 动脉瘤破裂病例，而经栓塞治疗后发生脑血管痉挛和脑积水的研究资料较少。 本课题主要的研究目的有：(1)血管内途径栓塞急性期破裂的颅内动脉瘤的 时机和疗效。(2)栓塞后脑脊液中ET变化和早期引流血性脑脊液的意义。(3) 急性动脉瘤破裂后急性脑积水的形成因素和相关处理。 研究方法：(1)应用血管内介入技术对急性期颅内破裂动脉瘤栓塞治疗。通 过术前Hunt．Hess评级、头颅CT检查以及术后格拉斯哥疗效评分，总结急性期 栓塞治疗经验。(2)运用放射免疫技术测定栓塞前、后的血浆和脑脊液ET水平， 分析血浆和脑脊液中ET的变化和临床的关系。(3)根据病情和CT资料，对伴 有急性脑积水者作脑室外引流，其余进行腰穿。分析脑积水成因、不同引流方法、 分流手术等因素与临床结果的关系。 研究结果： (1)共栓塞急性期颅内动脉瘤破裂32例。致密栓塞29例：3例不全栓塞， 其中2例随即手术清除血肿和夹闭瘤颈，另1例5个月后补充栓塞。随访半年治 愈23例、中残6例、重残2例、植物生存1例，无死亡。1～II级完全恢复(GOS I)100％，III-1V级完全恢复为60．9％(卡方检验，p0．05)。 (2)动脉瘤破裂出血后血浆ET显著增高(p0．05)。栓塞后血浆和脑脊液 ET含量均较高，经外引流血性脑脊液后均逐渐下降：引流1周后自身对照显示 脑脊液和血浆ET均显著下降(确切概率法，p0．05)。 (3)动脉瘤破裂后可出现急性脑积水，Hunt．Hess评级较好者(I～II级) 与评级较差者(III～IV级)相比较，伴发急性脑积水的比例分别为11．1％和60．9％， 有显著性差异(pO．05)。经综合治疗后部分患者仍可出现分流依赖性脑积水。 动脉瘤破裂后的Hunt．Hess评级、脑室内出血因素与分流依赖性脑积水的发生无 显著相关(pO．05)；急性期破裂动脉瘤伴有急性脑积水者，则与分流依赖性脑 积水发病有显著相关(pO．05)。VP分流效果良好。 结论： (1)急性期栓塞颅内破裂动脉瘤安全、有效。疗效与Hunt-Hess评 级相关。不全栓塞者可予手术夹闭或再次栓塞。(2)急性期动脉瘤破裂病人血浆 和脑脊液ET含量均明显升高。栓塞后引流血性脑脊液安全，可迅速降低脑脊液 ET水平。(3)动脉瘤破裂后易发生急性脑积水。急性期破裂的动脉瘤伴有急性 脑积水形成者多需VP分流；栓塞后应加强临床随访，及早处理分流依赖性脑积 水。 关键词 动脉瘤栓塞脑血管痉挛脑积水内皮素 Endovasculartreatmentof ruptured acutely aneurysms AffihatedofMedical Yat-sen Thefirst Hospital collegeofSun University Jian—wen Postgraduate：Li Tutor：Huang