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减少误差，提高超声评估肺动脉压力的准确性 西安交通大学第一附属医院 心内二科 杜亚娟 肺动脉高压(PH) 由多种病因引起的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征。 肺动脉高压的病因涉及多学科，要做出一个明确诊断有时颇为困难，因此漏诊和误诊率高。 右心导管检查法被誉为测量 肺动脉压力的“金标准” 创伤性大！ 费用高！ 限制了其临床广泛应用。 超声心动图: 具有经济、无创、可反复观察等优点 目前已广泛应用于临床! 估测肺动脉压力，排查肺高压可能原因， 肺高压患者治疗随访等。 超声判断肺高压标准（收缩压） 轻度高压：30-50mmHg 中度高压：50-80mmHg 重度高压：80mmHg 超声估测肺动脉压力常用的方法 肺动脉收缩压(PAsP)的估测 三尖瓣返流法： 无肺动脉瓣狭窄时及右室流出道梗阻 肺动脉收缩压 = 右室收缩压 = 三尖瓣跨瓣压差 + 右房压 “PAsP = 肱动脉收缩压 - 分流口处跨口压差” 。 无左室流出道、主动脉狭窄 肺动脉舒张压( PAdP)的估测 通过肺动脉瓣返流法可以估测PAdP： 其他方法： 应用肺动脉前向血流加速时间(AT)及血流频谱类型评估肺动脉压力 根据经验公式 PAmP(mmHg)=80 -（AT/2） ◆如何提高超声评估肺动脉压力 “准确性” 难以避免的影响因素 通常 RAP通过超声测量下腔静脉的宽度及其随呼吸的变化、以及右心房大小进行估测。这种估测的主观性较大，不能准确地反映RAP的大小。 其他：超声测量时患者肺气过多、胸廓扩张等因素均可影响图像显示，从而影响肺动脉压的估测。 一、提高操作技术，减少测量误差! 减少射流束（三尖瓣返流束、肺动脉瓣返流束、室间隔或大血管水平分流束）与测量声束之间的夹角 如果夹角过大，导致不能测出最大返流或分流速度而低估肺动脉压力。 二、多角度、多方位思考，切忌盲目使用三尖瓣返流法 病例1 患者，女， 45岁， 以“反复胸闷、气短1月”主诉入院。 介入封堵治疗 术中右心导管检查测右室腔压力84mmHg； 肺动脉收缩压为28mmHg； 肺动脉瓣跨瓣压差52mmHg； 证实存在中度肺动脉瓣狭窄，肺动脉压力并不高。 房间隔缺损封堵术 + 肺动脉瓣球囊扩张术 本病特点：患者年龄较大； 房间隔缺损较大； 主观认为用前两点可以解释肺高压； 忽视了肺动脉瓣的详细探查。 出现“肺高压的误诊， 肺动脉瓣狭窄的漏诊”。 病例2 患儿，男，1岁半，以“发现心脏杂音1年” 主诉入院。 外院超声报告（两次）： 先天性心脏病： 动脉导管未闭； 重度肺动脉高压（据三尖瓣返流法估测）； 彩色血流示：大血管水平左向右分流（？？）。 心外科请我科会诊： 准备做右心导管检查评估肺动脉压力情况，决定下一步治疗方案。 我科临床医生会诊:查体细心，患儿紫绀明显，听诊时发现P2不亢，与超声结果不太相符，要求超声复查。 答案是肯定的：不高！ 对患儿及家属来说，就有希望了！ 患儿为什么右心大？ 临床有明显紫绀？ 最后超声诊断： 先天性心脏病， 法乐氏三联症（肺动脉瓣重度狭窄，卵圆孔 未闭，右室壁肥厚）； 动脉导管未闭； 彩色血流示：大血管水平左向右分流； 房水平右向左分流。 外科治疗：肺动脉瓣环切开成形术 动脉导管修补术 内科介入治疗: 肺动脉瓣球囊扩张 动脉导管未闭封堵 病例3 特殊室间隔缺损患者 三尖瓣返流速度受VSD左向右分流速度影响非常大，测出的并不是真实的右房、右室之间的压差。 经验教训 开拓思路，多角度、多方位思考！ 仔细探查、排除一切可能的影响因素！ 切忌盲目使用三尖瓣返流法估测肺动脉压力！ 学习教授们娴熟的操作手法、对待每一个病例严谨的态度、缜密的思维！ 减少误诊、漏诊率！更好的为患者服务！ * * 室间隔缺损 动脉导管未闭 心内分流口压差法： PAdP = 肺动脉瓣峰值返流压差 ＋右房压 通常右房压估计为5mmHg 超声测量：