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射频技术在疼痛治疗中的应用 卢振和 高崇荣 [摘要]本文介绍射频技术在疼治疗领域中的作用机理、治疗模式和适应证，以及近年来除了神经毁损以外的脉射频、椎间盘内射频、肌筋膜触痛点毁损等方面的临床应用和作者的体会，特别指出了射频技术操作的特点和注意事项。 [关键词]射频融：疼痛治疗；机理；适应证 射频热凝技术属于微创治疗方法，可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径，长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围，故治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和动动功能。并发症和死亡率很低，治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。在注射药物破坏神经技术中，由于药液的流动性，药物扩散难以预测，破坏的范围不易控制，所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学。经过七十多年不断改进完善，射频仪器在原用于神经毁损的基础上，出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射射频及双针冷水循环电极的椎间盘射频热疑，以及我科正在探索的慢性肌筋膜疼痛综合征的肌筋膜挛缩射频检解治疗等技术。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大，逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。 作者单位：510260广州医学院第二附属具医院麻醉疼痛科 射频治疗疼痛的作用机制 射频仪一般配置家监控功能如自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、毁损模式甚至加热曲线图等。医生通过节发出电流量的大小与持续进间的长短以控制针尖加热温度、时间，起到控制毁损面积大小的作用（图1）。原则上，行将穿套针刺入射频作用点，整根穿刺针的针杆绝缘的，只有针的尖裸露部分可传递电流。然后将传递仪器所发生电流的馈针尖温度的温差电极放入套针中，在靶点上形 热凝球体。当温度固定时，所用射频套针露针尖的大小或针直径的大小均与所致损伤范围的直径的大小均与所致损伤范围的直径成正比。通电进行神经刺激时，若电极正好在神经上，引起神经放电的50～100Hz频率的最小电流是0.5mA左右，相当于在500Ω电阻上0.25V的电压，电压越低获得感觉刺激越强则表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经毁损距离是3mm以内，所以刺激电压应在0.3～0.6V内，电压小于0.3透发感觉刺激时，电极可能位于神经中，电压增加到2V才感受到痛刺激则电极距神经1cm以上。低频率的电流会刺激运动神经透发肌肉搞动，将运动刺激电压调节至感觉刺激阙值的2倍以上而不出现肌肉搞动，或者2Hz频率2V电压仍无肌肉运动则可椎测针尖附近3cm以内运动神经处于髓鞘的保护下，此时加热毁损感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经。弥散电极置于患者臀部或腿部表面，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向体表面，射频损毁的电回路。一般要求体表弥散电极板的面积大于15cm2，可放在臀部、背部或四肢的较平坦处，与身体有一个低电阻的良好接触，在热治疗中不会引起该处皮肤烧伤。 射频电极在体外加热至60℃～65℃时出现蛋白凝固，80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围，高于85℃可引起组织细胞的沸腾脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于90℃可能引起靶点组织过和拔出电极时组织撕裂。在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。温度41℃～45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，70℃～75℃时这些神经纤维被破坏，但传导触觉的Aa、Aβ纤维的功能被保存，这样在调射频治疗后患则既能缓解疼痛又能保留触觉，高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8h后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性（Wallerian degeneration）,24h后破坏现象更明显，1周内发生完全脱髓鞘和轴突沃勒变性，3周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴变大。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40S后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到损大范围时，主逐步提高热的温度，到达预定温度后再持续60S长于80S热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。射频伤大小与针的非绝缘段的长度，电极的直径、加热的温度、电流通过的时间、电极周围组织的特点因素有关。决定射频有效性和持久性的因素包括：①神经纤维与电极的距离越大损伤越小；②神经根或神经节的大小；③有无脑脊液或血流是否丰富.因脑脊液可作为绝缘体和细散热体，血流可带真走热能，但有认为脑脊液可使热损更均匀，毁损效果史好；（1）有无硬脊膜品绝缘件用.(5)毁损的时间.Kleef等发现40℃的射频与67℃的射频同样有效.温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。 脉冲射频的电流是间