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心律失常的诊断和治疗进展 一．慨述 1． 分类 快速性：室上性心动过速，心房扑动，心房颤动，室性心动过速； 缓慢性：病态窦房结综合征，传导阻滞（窦房，房室，室内） 2. 临床表现 心脏本身的症状，脑等重要脏器供血不足的表现 3. 急诊处理 依据心电图的诊断，病因的治疗，心律失常的处理 1） 室上性心动过速 2） 室性心动过速 3） 房颤/房扑 4） 病窦/传导阻滞 5） 室性早搏 二．抗心律失常药物的分类 Ⅰ类：有膜稳定作用，能阻滞钠通道，抑制细胞O相去极化速率，并延缓复极过程。 ⅠA 使动作电位时间及有效不应期延长，有利于阻断折返，降低自律性；影响复极 代表药物有奎尼丁、普鲁卡因酰胺、达舒平等，对房性、室性心律失常均有效 ⅠB使动作电位时间缩短，使有效不应期与动作电位时间比值增大，相对延长不应期； 代表药物为利多卡因、慢心律、安搏律定、莫雷西嗪等，对室性有效 ⅠC抑制钠通道作用最强，使自律性降低，有效不应期延长，对复极影响小 代表药物是心律平、氟卡胺、因卡胺等，对房性、室性心律失常都有效 Ⅱ类为β受体阻滞剂，使动作电位时间延长，复极延缓，有效不应期延长，还可降低自律性 代表药物为心得安、美多心安、氨酰心安等，对冠心病心肌梗死后二级预防，儿茶酚胺增高引起的心律失常有效。 Ⅲ类钾通道阻滞剂，使动作电位时间延长，药物可使原来动作电位时间较短的组织获得更多的延长，使心肌细胞间不应期的差异减小，有效延长有效不应期。 代表药物为胺碘酮、索他洛尔等，对房性和室性心律失常均有效，目前被认为较有发展前途的一类药物。 胺碘酮的临床应用现状： 胺碘酮在心机梗死后高危险病人和充血性心力衰竭合并有心律失常患者的治疗中有益，能明显降低心律失常死亡率，对非心律失常死亡率没有影响。能明显降低心源性猝死。小剂量胺碘酮对房颤患者是安全有效的，可避免联合应用地高辛，β受体阻滞剂或钙拮抗剂，副作用少，没有致心律失常作用，光敏感性，肺纤维化和甲状腺毒性发生率较低，可以作为安置ICDS后的辅助治疗。 Ⅳ类为钙通道阻滞剂，使慢反应组织0相去极化幅度和速度降低（传导性下降），自动去极化速度减慢，自律性下降，有效不应期延长。减轻延迟后除极的细胞内钙超负荷，抑制触发活动，阻断后期除极的除极电流。 代表药物为异搏定、硫氮卓酮等，主要对快速性房性心律失常，如防颤、房扑时控制过快的心室率，另外对特发性室性心动过速有效。 William Osler的格言：“有服药的需求是人类区别于动物的最大特征” 三 致心律失常反应/CAST试验加重或诱发 1.缓慢性心律失常 1） 加重或诱发缓慢性窦性，如窦缓、窦性停搏，窦房阻滞； 2） 加重或诱发房室传导阻滞、希浦系统传导阻滞、室内传导阻滞。 2.快速性心律失常 1） 室上性，如房性心动过速合并传导阻滞、非阵发性交接区心动过速； 2） 室性，QT间期延长伴尖端扭转性室速，新出现的自发性、持续性单形性室速（间歇性、加速性室性自主节律），新出现自发性、非持续性、多形性室速（QT不延长的尖端扭转性室速和双向性室速），自发性持续性单形性室速发作次数增加，自发性早搏频率增加， 3.抗心律失常药物致心律失常作用发生的影响因素 1）. 抗心律失常药物的适量给予，电解质异常，合用药物，心肌缺血，缺氧等 2）.基本心脏情况，如急性心肌梗塞，心肌病等， 3）.心机功能低下， 4）.老年人 5）.肝肾功能状态 6）.抗心律失常药物的合用 7）.快慢综合征 四 室性心律失常 1． 室性早搏 以下情况应重视：1）有器质性心脏病，2）左室EF〈40或有心力衰竭，3〉出现眩晕、黑朦或晕厥等，4）心电图为多源、成对、连续，或在急性心肌梗塞、QT延长基础上。治疗对策 1） 频发室早引起明显症状， 2） 有器质性心脏病伴有轻度心功能不全，原则上只处理基础心脏病 3） 有器质性心脏病伴有轻度心功能不全（LVEF〈40〉酌情给抗心律失常药 4） 急性心肌梗塞早期出现的室早应控制，晚期及陈旧性梗塞处理参照2，3点 5） 室早伴有心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺源性心脏病等，应首先治疗原发病。 2． 单形性室速 预后较好的有： 1） 反复型单形室速，非持续性 2） 特发性室速 3） 束支折返性室速 4） 平行心律性室速 5） 加速的室性自主心律 潜在危险的室速有器质性心脏病，心功能不良，室速发作时症状明显，包括血压偏低或有恶化成室颤倾向； 1） 阵发