手术治疗型糖尿病机制的研究进展.docVIP

手术治疗2型糖尿病机制的研究进展 　　1、体重减轻 　　起初人们普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制。Dixon等发现胃束带手术（gastric banding，GB）后糖尿病的缓解程度与体重减轻的程度相一致，即体重减轻得越多T2DM缓解越显著。有学者认为在单纯的限制性手术中，体重的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作用。 　　然而，在Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）和胆胰转流术（biliopancreatic diversion，BPD）术后体重的减轻似乎并非T2DM缓解的主要原因。患有T2DM或葡萄糖耐量减退的患者茌术后6d就可出现胰岛素抵抗的改善，这一效应在术后至少可持续1年且和体重的减轻不相关。所以，在RYGB或BPD术后，体重的减轻与糖尿病缓解之间的关系仍存在巨大争议。 　　2、热量摄入减少 　　热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制，因患者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢，但目前尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖水平。由Rubino等进行的小鼠实验昆示那些接受十二指肠空肠转流手术（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到缓解的小鼠，术后进食量和体重均与假手术组小鼠相同。在人类实验中，仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得到缓解，直到实施了RYGB术后疾病才得到控制。所以，目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得到缓解的主要原因。 　　3、肠道营养吸收不良 　　有文献表明在胆胰十二指肠转流术（biliopancreatic di-version with duodenal switch，BPD-DS）术后营养吸收不良是改善T2DM的机制之一。这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收、减少游离脂肪酸利用率；并可选择性地减少骨骼肌细胞对脂肪酌储存，继而增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率，改善胰岛素抵抗。这些生理改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能发生。而在动物模型中，糖尿病小鼠在DJB后虽对碳水化合物和脂质的吸收并未减少，但确有显著的糖耐量改善。因此这一机制仍存在争议。 　　4、胃肠道激素改变 　　减肥手术后血糖的控制可能和胃肠道激素改变有关，并被许多学者证实，他们发现在经过BPD或RYGB等术后的患者其血中激素的变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG）或可调节胃束带手术（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手术的患者。 　　4.1肠促胰岛素（incretin） 　　在进食时大量分泌入血，其半衰期较短，为3 ~7 min，主要功能是刺激胰岛素的分泌。T2DM可造成人体内多器官功能缺失，包括向骨骼肌转运葡萄糖功能减退，胰岛B细胞功能受损，肝糖原分解增加和肠促胰岛素作用的改变。在人体内有2种比较特殊的肠促胰岛素，由于它们在术后有控制糖尿病的作用而备受关注，即胰高血糖索样肽l（glucagon-like peptide 1，GLP-1）和抑胃肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）。 　　4.1.1 GLP-1是肠一胰岛轴中控制T2DM最核心的因子，在进食后由末端同肠的L细胞分泌。研究显示同正常人相比T2DM患者餐后CLP-1水平显著降低。对糖尿病患者进行持续的GLP-1治疗可降低空腹血糖和HbAlc浓度，并能增加胰岛素的敏感性，提高胰岛B细胞的功能。目前已有实验证明在胃肠转流术后胰岛素的分泌增加和GLP-1水平升高相关。但仍有少数学者无法完全肯定GLP-1在控制血糖中发挥的作用。Mor‘l nigo等发现在RYGB术后，GLP-1的增加仅出现在血糖正常和糖耐量减退的患者，而不出现在糖尿病患者。 　　4.1.2 GIP由近端小肠的K细胞分泌，在高血糖症患者中有协同促进胰岛素分泌的作用。在T2DM患者中由于存在肠。胰岛轴的异常活化，使GIP水平增高，产生过多的胰岛素，继而形成胰岛素抵抗。flatt认为手术后糖尿病得到迅速改善的一个重要原因就是手术切除了能分泌GIP的小肠K细胞。Gault等给予肥胖小鼠GIP受体阻滞剂治疗后，其胰岛素敏感性显著提高。因此认为CIP浓度下降能提高胰岛素的锨感性。 　　4.2瘦素（leptin） 　　瘦素调整血糖平衡的机制目前仍尚不清楚，但多数学者认为，瘦素与胰岛素之间存在互相调节作用：①瘦索对胰岛素的调节作用：牛理情况下，瘦索可促进胰岛素功能；但糖尿病患者常伴有瘦素抵抗，因而妨碍了胰岛素功能，导致胰岛素抵抗和糖尿病进展。②胰岛素对瘦素的调节作用：胰岛素不仅作用在脂肪细胞上刺激瘦素分泌，同时也作用在瘦素的靶细胞上限制瘦素的功能，这可能