替罗非班联合急诊冠脉介入术治疗急性心肌梗死的临床研究.docVIP

摘要】 　　目的 探讨早期应用替罗非班联合急诊经皮冠脉介入治疗术（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）患者的疗效。方法 初发ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)拟行直接PCI术病人131例，阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组(n=32)，阿司匹林+氯吡格雷组(n=99)。分析PCI术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流、TIMI血流灌注分级(TMPG)分级和ST段回落，评价PCI术后心肌微循环再灌注。观察住院及随防期间主要不良心脏事件(MACE)及出血等并发症。结果 与阿司匹林+氯吡格雷组相比，阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组梗死相关动脉（IRA）狭窄程度较轻〔(68.7±11.0)%vs (86.5±7.8)%,P＜0.05〕。PCI术后TIMI3级血流阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组高于阿司匹林+氯吡格雷组（96.8% vs 78.8%,P＜0.05），TMPG3级阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组高于B组（62.5% vs 32.3%，P＜0.01）。治疗期间轻度血小板减少和出血阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组高于阿司匹林+氯吡格雷组（9.4% vs 1.0%，P＜0.05）。随访30 d，两组死亡率无差异，但MACE发生率阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组低于阿司匹林+氯吡格雷组（6.3% vs 29.3%，P＜0.01），进一步分析严重心绞痛阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组较阿司匹林+氯吡格雷组显著降低（6.3%vs 25.3%,P＜0.05）。结论 阿司匹林和氯吡格雷基础上早期应用替罗非班，减少STEMI再灌注后无再流或慢血流的发生，改善心肌微循环再灌注及病人预后。 【关键词】 替罗非班 经皮 经腔 冠状动脉介入 心肌梗死 急性 　　急诊经皮冠脉介入术（PCI）治疗ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）明显降低了STEMI病人死亡率及再梗死率。然而多项研究〔1，2〕显示，急诊PCI术后5%～20%病人仍存在心肌微循环灌注不良，引起心肌代谢障碍，导致心室重构及心功能不全，使心力衰竭、恶性心律失常、死亡率明显升高，影响其近期及远期预后。研究显示阿司匹林联合氯吡格雷（clopidogrel）虽能抑制血小板的活化及减轻炎症反应〔3〕，但研究显示两者联合并未能显著改善心肌微循环灌注〔4，5〕。而血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能有效改善心肌灌注，明显减少急性心肌梗死(AMI)病人随访期间主要不良心脏事件(MACE)，提高PCI成功率〔6，7〕。但目前国内关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合急诊PCI对心肌微循环影响的研究尚未见报道。本研究通过联合分析PCI术后TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流、TIMI血流灌注分级(TMPG)和ST段回落，评价PCI术后心肌微循环再灌注，探讨早期应用替罗非班（tirofiban）联合急诊PCI术治疗AMI病人的疗效。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象的选择 选本院2005年2月～2006年3月经临床确诊为初发STEMI拟行直接PCI术病人131例。其中，阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班组32例，男30例，女2例，年龄（57.6±11.3）岁；阿司匹林+氯吡格雷组99例，男85例，女14例，年龄（61.8±10.7）岁。入选标准〔1〕：①缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图至少两个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV或肢导联≥0.1 mV；③心肌酶CKMB高于正常高限的2倍以上（发病时间超出6 h）。排除标准①活动性出血；②脑出血或蛛网膜下腔出血史，或1 w内缺血性脑卒中病史；③6 月内颅脑或脊柱手术史；④颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；⑤止血和凝血功能障碍；⑥高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤；⑦既往肝、肾功能障碍；⑧严重贫血和血小板减少症；⑨未签署知情同意书者。 　　1.2 给药方法 入选后全部病人即刻嚼服阿司匹林300 mg，后100 mg/d。口服氯吡格雷300 mg，后75 mg/d。替罗非班组再给予替罗非班(tirofiban)(欣维宁注射液，武汉远大制药集团股份有限公司生产)10 μg/kg负荷剂量，推注3 min，而后以0.15 μg·kg-1·min-1速度持续静脉点滴48 h。术中均给予静脉普通肝素10 000 IU，维持激活凝血时间（ACT）在250～300 s。术后低分子肝素，每12 h一次，皮下注射，连续5 d。按照病情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂等药物。记录病人性别、年龄、既往心脏病史、心血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史)。记录术前、术后即刻、8、12、24 h及1 w时心电图（ECG）。30 d 时应用彩色多普勒超声心动图仪(Philips Sono